14種一類病種、39種二類病種、職工醫(yī)保與居民醫(yī)保統(tǒng)一病種目錄、全市通辦、無重復(fù)辦理、按住院報銷比例結(jié)算

2025年重慶門診特病申請條件主要圍繞參保身份、疾病診斷、材料提交、辦理流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面展開。參保人需為重慶市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保參保人員，所患疾病須在門診特殊疾病病種目錄內(nèi)，并經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷符合標(biāo)準(zhǔn)，提交身份證明和相關(guān)病史資料，通過全市通辦方式申請，經(jīng)審核通過后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，報銷比例、年度限額等根據(jù)病種類型與參保身份有所不同。

一、參保身份與病種范圍

1. 參保人員類型

   • 職工醫(yī)保：隨單位參保、以個人身份參加職工醫(yī)保二檔人員，可申請一類病種和二類病種；以個人身份參加職工醫(yī)保一檔人員，限申請慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤、血友病四種病種。
   • 居民醫(yī)保：可申請一類病種和二類病種。

2. 病種目錄

   • 一類病種（14種）：需長期治療、費用較高的重大疾病。
   • 二類病種（39種）：慢性病及常見病，覆蓋范圍廣泛。

二、申請條件與辦理流程

1. 基本條件

   • 參保人患門診特殊疾病病種目錄內(nèi)疾病。
   • 經(jīng)二級及以上醫(yī)保指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，符合《重慶市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病保障指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。
   • 提供身份證明及相關(guān)病史資料，委托辦理需同時提供委托人及被委托人身份證明。

2. 辦理流程

   • 全市通辦：參保人可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請。
   • 現(xiàn)場診斷：醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場診斷，符合標(biāo)準(zhǔn)即錄入系統(tǒng)并即時開通待遇。
   • 復(fù)核機(jī)制：對診斷結(jié)論有異議，可在60日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核。

三、待遇保障與報銷標(biāo)準(zhǔn)

1. 起付標(biāo)準(zhǔn)

   • 職工醫(yī)保：一類、二類病種起付標(biāo)準(zhǔn)與住院起付標(biāo)準(zhǔn)一致，年度內(nèi)按最高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)計付一次。
   • 居民醫(yī)保：一類病種起付標(biāo)準(zhǔn)與住院一致，二類病種無門診起付標(biāo)準(zhǔn)。

2. 報銷比例

   • 職工醫(yī)保：慢性腎衰竭血液凈化治療等四種重病，年度累計3.7萬元及以下報銷90%，3.7萬至4.7萬元報銷100%；其余病種報銷80%。
   • 居民醫(yī)保：按住院報銷比例結(jié)算。

3. 年度限額

   • 一類病種：部分病種實行限額，如阿爾茨海默病6000元/年，普拉德-威利綜合征24000元/年。
   • 二類病種：普通居民限額1000元/年，每增加一種病種增加200元。

四、特殊管理與注意事項

1. 待遇變更與終止

   • 參保人險種變化時，門診特病資格無需重新辦理。
   • 符合退出標(biāo)準(zhǔn)或自愿終止，可申請終止資格，終止后可重新申請。

2. 異地就醫(yī)

   跨省異地就醫(yī)需備案，選擇1-2家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按重慶政策享受待遇。

3. 年度限額與結(jié)算

   • 限額內(nèi)費用按比例報銷，超限額部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?/strong>。
   • 部分病種可單病種結(jié)算，如非小細(xì)胞肺癌限額4萬元/年，報銷比例同住院。

重慶市2025年門診特病政策進(jìn)一步擴(kuò)大病種覆蓋、簡化申請流程、優(yōu)化報銷標(biāo)準(zhǔn)，切實減輕參保患者長期門診治療負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)醫(yī)保待遇公平可及，為參保人提供更加高效、便捷、全面的醫(yī)療保障服務(wù)。