37種（城鄉(xiāng)居民）、29種（城鎮(zhèn)職工）
2025年福建三明辦理門(mén)特（門(mén)診特殊病種）的條件主要包括：參保人員需患有醫(yī)保政策規(guī)定的特定慢性病或重大疾病，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等，并提供相關(guān)病歷資料和診斷證明，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定后即可享受門(mén)特待遇。辦理方式支持線上與線下，材料齊全且符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是核心前提。
一、門(mén)特病種范圍
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)特病種城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目前共涵蓋37種門(mén)診特殊病種，常見(jiàn)病種包括高血壓、糖尿病、慢性心功能衰竭、惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析等。部分病種如胃十二指腸潰瘍、阿爾茨海默病、焦慮伴睡眠障礙執(zhí)行至2024年底，后續(xù)將按最新政策調(diào)整。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門(mén)特病種城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門(mén)特病種共計(jì)29種，與城鄉(xiāng)居民相比，部分病種有所歸并，如日光性皮炎、消化性潰瘍等已并入普通門(mén)診。常見(jiàn)病種同樣包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
對(duì)比項(xiàng) | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種數(shù)量 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保病種數(shù)量 | 常見(jiàn)共有病種舉例 |
|---|---|---|---|
病種數(shù)量 | 37種 | 29種 | — |
高血壓 | ? | ? | — |
糖尿病 | ? | ? | — |
惡性腫瘤 | ? | ? | — |
器官移植抗排異 | ? | ? | — |
重癥精神病 | ? | ? | — |
阿爾茨海默病 | ?（執(zhí)行至2024年底） | ? | — |
消化性潰瘍 | ?（執(zhí)行至2024年底） | ? | — |
二、辦理?xiàng)l件與材料
基本條件 申請(qǐng)人須為三明市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工），所患疾病須屬于醫(yī)保規(guī)定門(mén)特病種范圍，且病情達(dá)到相應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。部分病種如高血壓、糖尿病可由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，其余需二級(jí)及以上醫(yī)院副主任及以上醫(yī)師診斷。
必要材料
- 基本材料：本人身份證或社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證、《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、一寸彩色照片1張。
- 病歷資料：疾病診斷證明書(shū)原件（需二級(jí)及以上醫(yī)院副主任及以上醫(yī)師簽名并醫(yī)務(wù)科蓋章），部分病種需額外提供檢查報(bào)告或化驗(yàn)單。
病種名稱 | 額外需提供材料 |
|---|---|
肝硬化（失代償期） | 血清白蛋白、膽紅素、凝血酶原時(shí)間化驗(yàn)單，B超/CT提示肝硬化，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)靜脈曲張或肝活檢報(bào)告 |
慢性病毒性肝炎 | 乙肝DNA/丙肝RNA陽(yáng)性、肝功能異?；?yàn)單，或近期三次門(mén)診治療發(fā)票和費(fèi)用清單 |
阿爾茨海默?。ㄖ兄囟龋?/p> | 頭顱MRI報(bào)告或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院小結(jié) |
- 辦理流程
- 線下辦理：攜帶材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站，經(jīng)審核后即時(shí)辦結(jié)。
- 線上辦理：通過(guò)閩政通APP、e三明APP或福建省網(wǎng)上辦事大廳，進(jìn)入“門(mén)診慢特病病種申請(qǐng)”模塊提交申請(qǐng)，填寫(xiě)信息并上傳材料后等待審核。
辦理方式 | 辦理渠道 | 主要流程 | 特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
線下 | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、二級(jí)及以上醫(yī)院 | 提交材料→受理→審核→即時(shí)辦結(jié) | 材料齊全即辦，適合急需者 |
線上 | 閩政通APP、e三明APP、福建省網(wǎng)上辦事大廳 | 登錄→門(mén)診慢特病申請(qǐng)→填寫(xiě)信息→提交→審核 | 足不出戶，適合熟悉網(wǎng)絡(luò)操作者 |
三、待遇享受
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工在起付線、報(bào)銷比例和年封頂線上有所差異。例如，城鄉(xiāng)居民多數(shù)病種起付線為0，報(bào)銷比例70%-95%，封頂線3000元至30萬(wàn)元不等；城鎮(zhèn)職工起付線一般為500元，報(bào)銷比例85%-95%，部分病種封頂線較高。
常見(jiàn)病種待遇對(duì)比
病種 | 城鄉(xiāng)居民起付線 | 報(bào)銷比例 | 年封頂線（元） | 城鎮(zhèn)職工起付線 | 在職報(bào)銷比例 | 退休報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|---|---|
高血壓 | 0 | 80% | 3000 | 500 | 90% | 95% |
糖尿病 | 0 | 80% | 5000 | 500 | 90% | 95% |
惡性腫瘤門(mén)診放化療 | 0 | 80% | 300000 | 500 | 90% | 95% |
重癥尿毒癥透析 | 0 | 95% | 300000 | 500 | 95% | 95% |
器官移植抗排異 | 0 | 80% | 300000 | 500 | 90% | 95% |
2025年福建三明辦理門(mén)特的核心在于參保身份、病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)和材料完備性，線上線下多渠道辦理極大提升了便捷性，待遇標(biāo)準(zhǔn)因險(xiǎn)種和病種而異，合理利用政策可有效減輕長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
