2025年海南萬寧特殊門診辦理?xiàng)l件一覽

2025年海南萬寧特殊門診辦理?xiàng)l件主要包括：參保人員所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種范圍，需提供完整病歷資料、檢查報(bào)告和疾病診斷證明等材料，向符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)專家認(rèn)定通過后即可享受待遇。

一、參保資格與病種范圍

1. 參保人員類型 海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員均可申請?zhí)厥忾T診待遇。參保人員需正常繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，未處于醫(yī)保待遇暫停狀態(tài)。

2. 一類門診慢性特殊疾病病種 一類病種共24種，實(shí)行定額支付標(biāo)準(zhǔn)，具體包括：

   病種名稱	從業(yè)人員待遇標(biāo)準(zhǔn)	城鄉(xiāng)居民待遇標(biāo)準(zhǔn)	享受期限
   腦血管意外后遺癥	500元/月	400元/月	長期
   帕金森?。ňC合征）	500元/月	400元/月	長期
   高血壓病	500元/月	400元/月	長期
   糖尿病	500元/月	400元/月	長期
   精神病	400元/月	350元/月	長期
   結(jié)核病	400元/月	350元/月	2年
   肝硬化	700元/月	600元/月	長期
   心臟?。ê喜⑿乃ィ?/p>	700元/月	500元/月	長期
   血管支架植入術(shù)后	第一年900元/月，以后600元/月	第一年650元/月，以后400元/月	1年后長期
   心臟瓣膜置換抗凝治療	600元/月	450元/月	長期
   腎病綜合征	500元/月	300元/月	長期
   原發(fā)性青光眼	300元/月	200元/月	長期
   癲癇病	400元/月	300元/月	長期
   慢性阻塞性肺疾病	400元/月	300元/月	長期
   小兒腦性癱瘓	2000元/月	18周歲以下
   類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎	200元/月	100元/月	長期
   風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎	200元/月	100元/月	長期
   甲狀腺功能亢進(jìn)癥	200元/月	100元/月	2年
   甲狀腺功能減退癥	200元/月	100元/月	2年
   阿爾茨海默病（癥）	500元/月	400元/月	長期
   慢性乙型病毒性肝炎	1200元/3個月	900元/3個月	長期
   丙型病毒性肝炎	13500元/3個月	10500元/3個月	3個月
   黃斑病變	45000元/眼	40000元/眼	長期
   泌尿系統(tǒng)震波碎石治療	650元/次	600元/次	次

3. 二類門診慢性特殊疾病病種 二類病種共29種，不單設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)，按住院比例支付，主要包括：

   病種名稱	享受期限
   慢性腎功能衰竭（腹膜透析、血液透析、藥物保守治療）	長期
   各種惡性腫瘤	長期
   器官移植術(shù)后（肝移植、腎移植、骨髓移植、心臟移植、肺移植）	長期（骨髓移植2年）
   慢性再生障礙性貧血	長期
   耐多藥肺結(jié)核	長期
   系統(tǒng)性紅斑狼瘡	長期
   重癥肌無力	長期
   強(qiáng)直性脊柱炎	長期
   系統(tǒng)性硬化癥	長期
   運(yùn)動神經(jīng)元病	長期
   骨髓增生異常綜合征	長期
   血友病	長期
   地中海貧血（中間型、重型）	長期
   肺動脈高壓	長期
   銀屑病	長期
   多發(fā)性硬化癥	長期
   艾滋病	長期
   肢端肥大癥	長期
   C型尼曼匹克病	長期
   中重度特應(yīng)性皮炎	長期
   克羅恩病	長期
   血小板減少癥	長期
   特發(fā)性肺纖維化	長期
   亨廷頓病	長期
   肌萎縮側(cè)索硬化	長期
   支氣管哮喘	長期
   廣泛性發(fā)育障礙（限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員）	長期
   性早熟	2年
   小兒智力障礙	18周歲以下

二、申請條件與流程

1. 基本申請條件 參保人員需滿足以下條件方可申請特殊門診待遇：

   • 所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種范圍
   • 提供完整病歷資料、檢查報(bào)告和疾病診斷證明等相關(guān)材料
   • 材料需加蓋醫(yī)院印章
   • 疾病診斷明確、病情相對穩(wěn)定、治療方案變化不大，需長期或明確治療周期在門診治療

2. 申請材料準(zhǔn)備 申請?zhí)厥忾T診需準(zhǔn)備以下材料：

   • 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》
   • 本人病歷資料（包括住院病歷、門診病歷等）
   • 相關(guān)檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)檢查報(bào)告等）
   • 疾病診斷證明（需由具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具）
   • 參保人員身份證及醫(yī)?？?/strong>復(fù)印件
   • 惡性腫瘤患者還需提供放、化療方案

3. 申請流程 特殊門診申請流程如下：

   • 向符合門診慢性特殊疾病認(rèn)定條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請
   • 填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》并附相關(guān)材料
   • 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在5個工作日內(nèi)組織專家進(jìn)行審核和認(rèn)定
   • 認(rèn)定通過后，參保人員即時享受特殊門診待遇
   • 對認(rèn)定結(jié)果有異議的，可在收到結(jié)果之日起10個工作日內(nèi)提出書面復(fù)核申請

4. 異地申請 異地居住參保人員申請?zhí)厥忾T診待遇：

   • 可使用就醫(yī)地《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病申請認(rèn)定表》
   • 向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請
   • 轉(zhuǎn)診或長期異地居住的參保人員因惡性腫瘤、器官移植在省外住院治療后或門診就醫(yī)確診的，初次申請通過后，原則上自第一次異地住院治療出院次日或門診就醫(yī)確診當(dāng)日起享受待遇

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例

1. 報(bào)銷比例 不同類型參保人員的報(bào)銷比例有所差異：

   參保人員類型	醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別	醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例	個人支付比例
   從業(yè)人員	一級及以下	90%	10%
   從業(yè)人員	二級	88%	12%
   從業(yè)人員	三級	85%	15%
   退休人員	各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)	90%	10%
   城鄉(xiāng)居民	一級及以下	90%	10%
   城鄉(xiāng)居民	二級	75%	25%
   城鄉(xiāng)居民	三級	65%	35%

   參保人員在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，接受慢性特殊疾病健康管理服務(wù)的，所簽約家庭醫(yī)生開具符合醫(yī)保規(guī)定的慢性特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例提高5個百分點(diǎn)。

2. 起付標(biāo)準(zhǔn) 特殊門診的起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定如下：

   • 一級及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
   • 二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元
   • 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元
   • 泌尿系統(tǒng)震波碎石治療、精神病和結(jié)核病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
   • 特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、農(nóng)村返貧致貧人口和低保邊緣家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人（60周歲及以上）不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)

3. 支付標(biāo)準(zhǔn) 特殊門診的支付標(biāo)準(zhǔn)分為兩類：

   • 一類病種：實(shí)行定額支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)所患慢性特殊疾病病種不同，實(shí)現(xiàn)不同的定額支付標(biāo)準(zhǔn)
   • 二類病種：不單設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均按規(guī)定的比例進(jìn)行支付，記入年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付標(biāo)準(zhǔn)

   參保人員享受兩種一類門診慢性特殊疾病待遇的：

   • 城鎮(zhèn)從業(yè)人員（含退休人員）在最高一種病種定額標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加200元/月
   • 城鄉(xiāng)居民在最高一種病種定額標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加100元/月
   • 其中一種是二類病種的，各按相應(yīng)病種待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

四、醫(yī)療服務(wù)管理與用藥規(guī)定

1. 定點(diǎn)服務(wù)管理 慢性特殊疾病門診治療實(shí)行定點(diǎn)服務(wù)管理：

   • 全省基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均為門診慢性特殊疾病治療的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)
   • 參保人員可前往就近的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行慢性特殊疾病的門診治療
   • 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則
   • 優(yōu)先選用目錄甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評價(jià)的品種和集中招標(biāo)采購中選藥品

2. "長處方"管理 特殊門診用藥實(shí)行"長處方"管理：

   • 依照藥品使用說明書用量，一次最多可開處3個月藥量
   • "長處方"不得跨年度開處
   • 各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后一次最多可開處1個月藥量
   • 一次長處方藥量未使用完之前，不得重復(fù)開處

3. "延處方"管理 門診慢性特殊疾病可實(shí)行"延處方"管理：

   • 參?；颊呖沙?strong>上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢性特殊疾病"處方"到下一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)延用
   • 有條件的市縣可開展第三方藥品配送和健康管理服務(wù)

4. 藥品使用規(guī)定 特殊門診藥品使用有以下規(guī)定：

   • 門診慢性特殊疾病患者使用乙類藥品無需先行自付
   • 使用國家談判藥品需先行自付10%（含國家談判藥品轉(zhuǎn)乙類藥品）
   • 開處國家談判藥品和國家談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)藥品的，不占所申請疾病的定額標(biāo)準(zhǔn)，單列計(jì)算
   • 藥品費(fèi)用按住院比例結(jié)算，計(jì)入個人年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付標(biāo)準(zhǔn)

五、特殊人群與特殊情況處理

1. 特殊人群待遇 以下特殊人群享受額外優(yōu)惠政策：

   • 特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、農(nóng)村返貧致貧人口和低保邊緣家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人（60周歲及以上）不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
   • 未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的參保人員，按照海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇銜接有關(guān)規(guī)定執(zhí)行
   • 未達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇繳費(fèi)年限的退休人員，繳費(fèi)年限每減少一年，醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例相應(yīng)降低3個百分點(diǎn)

2. 特殊情況處理 以下特殊情況有專門處理規(guī)定：

   • 參保人員因病情變化當(dāng)月住院治療的（泌尿系統(tǒng)震波碎石治療除外），住院期間不能享受門診慢性特殊疾病待遇
   • 參保人員連續(xù)中斷治療一年（含）以上，需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新進(jìn)行身份認(rèn)證后享受待遇
   • 參保人員門診慢性特殊疾病認(rèn)定之前發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)支付
   • 未辦理異地就醫(yī)備案的參保人員或通過個人承諾制方式辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，在異地發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，其相應(yīng)的門診慢性特殊疾病待遇降低20個百分點(diǎn)

2025年海南萬寧特殊門診政策為參保人員提供了全面的慢性特殊疾病醫(yī)療保障，通過明確的病種分類、科學(xué)的待遇標(biāo)準(zhǔn)和便捷的申請流程，確保符合條件的患者能夠及時獲得必要的門診治療服務(wù)，有效減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平。