2025年江蘇鹽城門診共濟醫(yī)保的扣款規(guī)則以個人賬戶與統(tǒng)籌基金聯(lián)動支付為核心，職工醫(yī)保個人賬戶劃入比例為繳費基數(shù)的2%-3%，退休人員按養(yǎng)老金的4%-5%劃入；統(tǒng)籌基金在起付線以上、封頂線以下按50%-70%比例報銷，不同級別醫(yī)療機構(gòu)支付比例差異最高達15%。
門診共濟醫(yī)保通過個人賬戶資金與統(tǒng)籌基金協(xié)同支付參保人門診費用。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，優(yōu)先使用個人賬戶余額支付自付部分，超出起付線的費用由統(tǒng)籌基金按比例報銷，年度費用累計計算。退休人員可享受起付線降低20%或支付比例提高5%-10%的優(yōu)惠。
（一）個人賬戶資金來源與劃入規(guī)則
在職職工：個人賬戶資金由職工醫(yī)保單位繳費（基數(shù)的2%）和個人繳費（基數(shù)的1%）共同劃入，2025年劃入比例保持不變。
退休人員：按本人基本養(yǎng)老金的4%-5%劃入個人賬戶，最低月劃入金額不低于120元，最高不超過200元。
劃入基數(shù)調(diào)整：2025年繳費基數(shù)下限調(diào)整為鹽城市社平工資的60%，上限為300%，個人賬戶實際劃入金額隨基數(shù)浮動。
（二）統(tǒng)籌基金支付規(guī)則
支付比例與醫(yī)療機構(gòu)級別：
醫(yī)療機構(gòu)類型 支付比例（在職職工） 支付比例（退休人員） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 70% 75% 二級醫(yī)院 60% 65% 三級醫(yī)院 50% 55% 起付線與封頂線設(shè)置：
年度起付線：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心500元，二級醫(yī)院800元，三級醫(yī)院1200元；退休人員起付線降低20%。
年度封頂線：統(tǒng)籌基金累計支付限額為2.5萬元（三級醫(yī)院）至5萬元（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。
年度費用累計計算：起付線和封頂線按自然年度累計，跨年度未達起付線的費用不結(jié)轉(zhuǎn)。
（三）特殊群體優(yōu)惠政策
退休人員：起付線降低20%，支付比例提高5%-10%，個人賬戶劃入比例增加1%。
困難群體：城鄉(xiāng)低保對象、特困人員起付線再降低50%，支付比例提高至75%-85%。
（四）費用結(jié)算流程
就醫(yī)支付步驟：參保人出示醫(yī)保憑證后，系統(tǒng)自動計算個人賬戶支付金額與統(tǒng)籌基金報銷部分，個人僅需繳納自付部分。
系統(tǒng)自動結(jié)算：定點醫(yī)療機構(gòu)實時對接醫(yī)保系統(tǒng)，統(tǒng)籌基金報銷部分由醫(yī)保局直接結(jié)算，個人無需墊付。
個人負(fù)擔(dān)支付：自付金額可通過個人賬戶余額、現(xiàn)金、移動支付等方式繳納。
門診共濟醫(yī)保通過個人賬戶與統(tǒng)籌基金的分層支付機制，既保障參保人日常就醫(yī)需求，又減輕高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。不同醫(yī)療機構(gòu)的差異化報銷比例引導(dǎo)合理就醫(yī)，退休人員及特殊群體政策進一步體現(xiàn)公平性。參保人需注意選擇定點醫(yī)療機構(gòu)并關(guān)注年度費用累計情況，以最大化醫(yī)保權(quán)益。
