50萬(wàn)元年度限額 | 85%報(bào)銷比例 | 12個(gè)門(mén)特病種覆蓋
2025年清遠(yuǎn)市針對(duì)惡性腫瘤等特殊病種放化療治療，實(shí)施分級(jí)診療與醫(yī)保報(bào)銷聯(lián)動(dòng)機(jī)制，明確將放化療相關(guān)門(mén)診及住院費(fèi)用納入門(mén)特保障，覆蓋診斷、治療、輔助檢查全流程。政策聚焦高發(fā)腫瘤類型，通過(guò)差異化限額與階梯式報(bào)銷減輕患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)打通異地就醫(yī)結(jié)算壁壘。
一、覆蓋范圍與病種分類
保障對(duì)象
- 惡性腫瘤（含肺癌、胃癌、乳腺癌等）、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等12類門(mén)診特定病種（門(mén)特）
- 新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎（2025年1月生效）
治療方式界定
- 放化療類：涵蓋放射治療、化學(xué)藥物治療（含靶向藥、內(nèi)分泌治療）
- 非放化療類：包括免疫治療、中藥輔助治療等維持性療法
| 對(duì)比項(xiàng) | 放化療類門(mén)特 | 非放化療類門(mén)特 |
|---|---|---|
| 年度支付限額 | 50萬(wàn)元（城鄉(xiāng)居民） | 3000元（城鄉(xiāng)居民） |
| 報(bào)銷比例 | 三級(jí)醫(yī)院85% | 二級(jí)醫(yī)院70% |
| 覆蓋內(nèi)容 | 檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi) | 部分藥品及基礎(chǔ)檢查 |
| 異地結(jié)算 | 跨省直接結(jié)算 | 限廣東省內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu) |
二、申請(qǐng)條件與流程
資質(zhì)要求
- 持有二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具的病理診斷、影像報(bào)告等醫(yī)學(xué)證明
- 參保狀態(tài)正常（職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保/新農(nóng)合）
材料清單
- 《門(mén)特病種認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 身份證、社?？?、近期病歷及檢查報(bào)告原件
辦理渠道
- 線上：粵省事小程序“門(mén)特認(rèn)定”模塊提交電子材料（3個(gè)工作日內(nèi)審核）
- 線下：清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院、中醫(yī)院等12家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口
三、費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
起付線與封頂線
- 住院放化療：年度累計(jì)起付線1600元，封頂線與住院醫(yī)保合并計(jì)算（職工醫(yī)保60萬(wàn)元/年）
- 門(mén)診放化療：無(wú)起付線，單獨(dú)計(jì)算門(mén)特限額
分級(jí)報(bào)銷比例
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 放化療報(bào)銷比例 三級(jí)醫(yī)院 85%（職工醫(yī)保） 二級(jí)醫(yī)院 80%（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保） 社區(qū)衛(wèi)生院 75%（限基礎(chǔ)化療藥物）
四、異地就醫(yī)與補(bǔ)充保險(xiǎn)
跨省治療備案
- 通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理備案，結(jié)算時(shí)直接扣除門(mén)特額度
- 報(bào)銷比例按清遠(yuǎn)本地標(biāo)準(zhǔn)下降5%（如備案地醫(yī)院等級(jí)高于參保地）
惠民保疊加報(bào)銷
- 投保2025清遠(yuǎn)惠民保可額外獲得：
- 35-40種靶向藥費(fèi)用補(bǔ)償（最高賠付100萬(wàn)元）
- 住院合規(guī)外費(fèi)用報(bào)銷（年度限額20萬(wàn)元）
- 投保2025清遠(yuǎn)惠民保可額外獲得：
清遠(yuǎn)市通過(guò)“高限額+廣覆蓋+強(qiáng)銜接”政策組合，顯著降低放化療患者經(jīng)濟(jì)壓力。建議患者優(yōu)先在三級(jí)醫(yī)院完成放化療方案制定，同步申請(qǐng)門(mén)特認(rèn)定與異地就醫(yī)備案，并投保地方補(bǔ)充保險(xiǎn)以最大化報(bào)銷效益。治療過(guò)程中需保留所有費(fèi)用清單，定期通過(guò)“粵醫(yī)?！逼脚_(tái)查詢額度使用情況。
