辦理時限為20-30個工作日
2025年寧夏中衛(wèi)門診特殊病種申請辦理流程涵蓋從資格認定、材料準(zhǔn)備、專家鑒定、公示審批到門診結(jié)算全鏈條，適用于職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，流程規(guī)范透明，旨在為慢性病、特殊病患者提供高效、便捷的醫(yī)保保障服務(wù)，切實減輕長期門診醫(yī)療負擔(dān)。
一、申請條件與范圍
申請資格
- 參保人需為寧夏中衛(wèi)市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保正常參保狀態(tài)。
- 所患疾病須在門診特殊病種目錄內(nèi)，且近三年有二級及以上公立醫(yī)院相關(guān)住院病歷或確診資料。
病種目錄
- 自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定門診特殊病種，如惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、肝硬化、精神疾病、腎病等，具體病種以最新《寧夏回族自治區(qū)門診大病病種目錄》為準(zhǔn)。
- 部分病種需達到一定病情嚴重程度或治療依賴度標(biāo)準(zhǔn)。
二、申請材料與流程
所需材料
- 本人社?？?/strong>或身份證原件及復(fù)印件。
- 近三年二級及以上公立醫(yī)院住院病歷復(fù)印件（含入院記錄、出院小結(jié)、病理報告等關(guān)鍵診斷材料）。
- 門診大病病種申請表（由定點醫(yī)療機構(gòu)門診大病醫(yī)生填寫）。
- 相關(guān)檢查、化驗報告等佐證材料。
辦理流程
- 步驟一：參保人攜帶上述材料，前往市內(nèi)二級及以上公立定點醫(yī)療機構(gòu)，由門診大病醫(yī)生根據(jù)《門診大病病種目錄及診斷標(biāo)準(zhǔn)》填寫《門診大病病種申請表》，交醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦。
- 步驟二：每月末，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦組織副主任醫(yī)及以上職稱專家進行鑒定，至少兩名副主任醫(yī)簽字確認，并將花名冊于次月10日前報醫(yī)保中心審核科。
- 步驟三：審核科對材料進行復(fù)核，并將擬通過名單公示7日，公示無異議后報分管領(lǐng)導(dǎo)審批，正式確定門診大病病種人員名單，發(fā)放門診大病處方本。
- 步驟四：參保人憑社?？?/strong>和門診處方本，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算門診特殊病種相關(guān)費用。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項
- 報銷比例與限額
不同病種對應(yīng)不同年度報銷限額和報銷比例，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保略有差異，具體如下表：
病種舉例 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 年度報銷限額（元） |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 85%-90% | 70%-75% | 100000 |
糖尿病 | 80%-85% | 65%-70% | 5000 |
高血壓（III期以上） | 80%-85% | 65%-70% | 4000 |
精神疾病 | 85%-90% | 70%-75% | 8000 |
肝硬化（失代償期） | 85%-90% | 70%-75% | 10000 |
- 注意事項
- 門診大病處方本限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人。
- 就診須在選定定點醫(yī)療機構(gòu)，如需到上級醫(yī)院就診，需經(jīng)醫(yī)保辦審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批。
- 未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或非定點機構(gòu)發(fā)生的費用，報銷比例減半或不予報銷。
- 跨省異地就醫(yī)需提前辦理異地就醫(yī)備案，按自治區(qū)異地就醫(yī)政策結(jié)算。
2025年寧夏中衛(wèi)門診特殊病種申請辦理流程持續(xù)優(yōu)化，以患者為中心，實現(xiàn)材料精簡、流程透明、待遇保障全面，切實提升參保群眾的獲得感和滿意度。
