2025年駐馬店市特殊病種申請(qǐng)覆蓋人群達(dá)30余萬(wàn)，參保人員符合條件即可提交申請(qǐng)
駐馬店市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中，患有特定慢性病或重大疾病的群體，可依據(jù)病情嚴(yán)重程度、病程持續(xù)時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用支出情況申請(qǐng)特殊病種待遇。申請(qǐng)需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，并經(jīng)醫(yī)保部門核準(zhǔn)后享受相應(yīng)報(bào)銷政策。
一、參保人群范圍
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
包括城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民，需連續(xù)參保滿1年以上，且未達(dá)到法定退休年齡。職工醫(yī)保參保人
含在職職工、退休人員，需累計(jì)繳費(fèi)滿25年（男性）或20年（女性）。特殊群體優(yōu)先保障
低保對(duì)象、特困人員、重度殘疾人等群體可簡(jiǎn)化流程，部分病種報(bào)銷比例提高5%-10%。
二、病種目錄與分類標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類別 | 具體病種示例 | 病程要求 | 年度醫(yī)療費(fèi)用門檻 |
|---|---|---|---|
| 慢性病類 | 糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級(jí)、慢性阻塞性肺病 | 持續(xù)12個(gè)月以上 | 城鄉(xiāng)居民≥3萬(wàn)元 |
| 重大疾病類 | 癌癥、器官移植術(shù)后、終末期腎病 | 無(wú)時(shí)間限制 | 職工≥5萬(wàn)元 |
| 精神類疾病 | 精神分裂癥、雙相情感障礙 | 持續(xù)6個(gè)月以上 | 城鄉(xiāng)居民≥2萬(wàn)元 |
| 罕見(jiàn)病類 | 血友病、戈謝病 | 需基因檢測(cè)確診 | 無(wú)費(fèi)用門檻 |
三、申請(qǐng)流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
材料提交
需提供二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷、檢查報(bào)告及費(fèi)用清單，職工醫(yī)保參保人額外需單位蓋章的申請(qǐng)表。審核周期
醫(yī)保部門自受理起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，特殊病種目錄內(nèi)疾病可同步啟動(dòng)“先享受、后備案”應(yīng)急機(jī)制。報(bào)銷規(guī)則
慢性病類：起付線降低至500元，報(bào)銷比例提高至75%-85%；
重大疾病類：不設(shè)起付線，年度支付限額內(nèi)報(bào)銷90%；
罕見(jiàn)病類：按病種定額支付，費(fèi)用全額納入醫(yī)保統(tǒng)籌。
四、動(dòng)態(tài)管理與監(jiān)督機(jī)制
醫(yī)保部門每季度對(duì)特殊病種患者進(jìn)行復(fù)查，對(duì)病情緩解或不符合條件的參保人終止待遇。2025年起，駐馬店市將引入AI智能審核系統(tǒng)，對(duì)虛假病歷、過(guò)度醫(yī)療等行為實(shí)施精準(zhǔn)篩查，確保基金安全。
該政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋范圍、降低自付比例，切實(shí)減輕了參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。符合條件的居民可持相關(guān)材料至參保地醫(yī)保服務(wù)大廳或通過(guò)“豫事辦”小程序在線提交申請(qǐng)，享受“一站式”辦理服務(wù)。
