共42種疾病可申請(qǐng)，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙等，參保人員需滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)、參保類型及材料齊全等條件，方可辦理門診慢特病待遇。
2025年江蘇揚(yáng)州辦理門診慢特病的條件主要涵蓋病種范圍、參保類型、診斷證明、申請(qǐng)材料及特殊人群政策等。職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種目錄略有差異，部分病種2024年新增，失能老人、困難群體等享有額外便利。申請(qǐng)需由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師認(rèn)定，醫(yī)保辦審核，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，待遇包括報(bào)銷比例、起付線及年度限額。
一、門診慢特病病種范圍
門診慢特病分為門診特殊病（門特）和門診慢性病（門慢），2024年起全省新增部分病種，2025年延續(xù)執(zhí)行。
1. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種目錄
- 門特病種：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核。
- 門慢病種：慢性肝炎肝硬化（失代償期）和自身免疫性肝病、高血壓合并靶器官重度損害、糖尿病合并感染或并發(fā)癥、冠心病、中風(fēng)后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏病及綜合癥。
2. 職工醫(yī)保病種目錄
- 門特病種：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核。
- 門慢病種：與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本一致，部分病種待遇標(biāo)準(zhǔn)有差異。
3. 2024年新增病種
2024年10月起，全省新增戈謝病、結(jié)節(jié)性硬化癥、低磷性佝僂病等9種疾病納入門診慢特病保障范圍。新增跨省直接結(jié)算病種包括慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
表：揚(yáng)州門診慢特病病種目錄對(duì)比（2025年）
類別 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種 | 職工醫(yī)保病種 | 2024年新增病種 |
|---|---|---|---|
門特病種 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療等8種 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療等8種 | 戈謝病、結(jié)節(jié)性硬化癥、低磷性佝僂病等 |
門慢病種 | 慢性肝炎肝硬化、高血壓合并靶器官重度損害、糖尿病合并并發(fā)癥、冠心病等7種 | 慢性肝炎肝硬化、高血壓合并靶器官重度損害、糖尿病合并并發(fā)癥、冠心病等7種 | 慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等 |
二、基本申請(qǐng)條件
1. 參保類型
- 職工醫(yī)保參保人員：需正常參保并繳費(fèi)。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：需完成年度繳費(fèi)，處于參保狀態(tài)。
2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治及以上醫(yī)師出具診斷證明，符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
- 部分病種（如嚴(yán)重精神障礙）需?？漆t(yī)院確診。
3. 病史要求
提供近兩年相關(guān)病史資料，包括出院記錄、檢查化驗(yàn)報(bào)告、病理報(bào)告、門診病歷等。
表：門診慢特病基本申請(qǐng)條件
條件類別 | 具體要求 |
|---|---|
參保類型 | 職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保正常參保繳費(fèi) |
診斷標(biāo)準(zhǔn) | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治及以上醫(yī)師診斷，符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) |
病史要求 | 近兩年出院記錄、檢查報(bào)告、病理報(bào)告、門診病歷等 |
三、申請(qǐng)材料
1. 基本材料
- 揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特門慢病種申請(qǐng)表（由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)師填寫，醫(yī)保辦審核蓋章）。
- 本人醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>。
- 病史資料：包括出院記錄、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、病理報(bào)告、門診病歷等。
2. 特殊人群補(bǔ)充材料
- 失能老人或行動(dòng)不便人員：需提供失能證明或行動(dòng)不便鑒定材料。
- 困難群體（低保、低保邊緣家庭等）：需提供民政部門認(rèn)定證明。
表：門診慢特病申請(qǐng)材料清單
材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
基本材料 | 申請(qǐng)表、醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？ā⒉∈焚Y料 |
特殊人群 | 失能證明、民政部門認(rèn)定證明等 |
四、辦理流程
1. 領(lǐng)表與認(rèn)定
- 領(lǐng)表：在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取申請(qǐng)表。
- 認(rèn)定：持申請(qǐng)表及病史材料，由指定初審醫(yī)師、復(fù)審醫(yī)師審核認(rèn)定。
2. 審批與錄入
- 審批：認(rèn)定通過后，至醫(yī)院醫(yī)保辦審批，門診特殊病患者需選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 錄入：醫(yī)保辦將審核通過信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。
3. 就醫(yī)與結(jié)算
- 定點(diǎn)醫(yī)院：持醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證掛號(hào)就診，醫(yī)師開具處方后直接刷卡結(jié)算。
- 定點(diǎn)藥店：持外配處方到指定藥店購藥，刷卡結(jié)算。
4. 定點(diǎn)變更
門診特殊病患者每年可變更定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2次，需持醫(yī)?？?/strong>、身份證至審批醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
表：門診慢特病辦理流程
流程步驟 | 具體操作 |
|---|---|
領(lǐng)表認(rèn)定 | 二級(jí)及以上醫(yī)院領(lǐng)表，醫(yī)師審核認(rèn)定 |
審批錄入 | 醫(yī)院醫(yī)保辦審批，錄入醫(yī)保系統(tǒng) |
就醫(yī)結(jié)算 | 定點(diǎn)醫(yī)院或藥店持卡就醫(yī)購藥，直接結(jié)算 |
定點(diǎn)變更 | 每年可變更2次定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) |
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 起付線
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：500元（參與家庭醫(yī)生簽約并在基層首診降低100元）。
- 職工醫(yī)保：部分病種（如嚴(yán)重精神障礙）不設(shè)起付線。
2. 報(bào)銷比例
- 門特病種：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)（如血透70%）。
- 門慢病種：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷70%，年度最高補(bǔ)助2000元。
3. 年度限額
- 門特病種：按住院標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，部分病種有次數(shù)限制（如血透年度不超過157次）。
- 門慢病種：年度最高補(bǔ)助2000元。
表：門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
待遇類別 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|
起付線 | 500元（家庭醫(yī)生簽約基層首診降100元） | 部分病種不設(shè)起付線（如嚴(yán)重精神障礙） |
報(bào)銷比例 | 門特參照住院（血透70%），門慢70% | 門特參照住院，門慢70% |
年度限額 | 門慢2000元 | 門特按住院標(biāo)準(zhǔn)，部分病種有次數(shù)限制 |
六、特殊人群政策
1. 失能老人與行動(dòng)不便人員
廣陵區(qū)、邗江區(qū)、江都區(qū)、儀征、高郵、寶應(yīng)的失能老人和行動(dòng)不便人員（如腦梗患者），無論職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，均可申請(qǐng)上門服務(wù)或代辦。
2. 困難群體
低保、低保邊緣家庭、支出型困難家庭中殘疾人，門診慢特病費(fèi)用按規(guī)定分類納入醫(yī)保報(bào)銷，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)后，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按不低于70%比例救助。
3. 異地就醫(yī)
長期居住外地人員可備案兩個(gè)城市，門診慢特病費(fèi)用享受參保地待遇，部分病種可跨省直接結(jié)算。
表：特殊人群門診慢特病政策
人群類型 | 優(yōu)惠政策 |
|---|---|
失能老人 | 可申請(qǐng)上門服務(wù)或代辦 |
困難群體 | 費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，救助比例不低于70% |
異地就醫(yī) | 備案后享受參保地待遇，部分病種跨省直接結(jié)算 |
2025年江蘇揚(yáng)州辦理門診慢特病需滿足病種范圍、參保類型、診斷標(biāo)準(zhǔn)及材料齊全等條件，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在待遇標(biāo)準(zhǔn)上略有差異，特殊人群享有額外便利。申請(qǐng)流程規(guī)范，報(bào)銷比例和年度限額明確，政策持續(xù)優(yōu)化以保障參保人員權(quán)益。
