85%-90%
2025年山東聊城特殊病種（門診慢特?。┺k理，需滿足相應(yīng)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備近三年病歷或出院記錄等材料，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或線上渠道申請(qǐng)，經(jīng)專家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后備案，享受門診費(fèi)用報(bào)銷，職工報(bào)銷比例85%-90%，居民65%，部分病種比例更高，免起付線，按病種設(shè)定年度封頂線。
一、特殊病種目錄 聊城市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，職工醫(yī)保覆蓋44種，居民醫(yī)保28種，主要包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異、糖尿病并發(fā)癥、高血壓3級(jí)（伴心腦腎損害）、腦血管病、肝硬化、慢性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、干燥綜合征等。新增病種如肝豆?fàn)詈俗冃缘?，均需符合?yán)格鑒定標(biāo)準(zhǔn)。
- 職工與居民病種對(duì)比
- 職工醫(yī)保病種數(shù)量更多，覆蓋范圍更廣，居民醫(yī)保側(cè)重高發(fā)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的病種。
- 部分病種如血友病、常規(guī)透析等報(bào)銷比例高于普通慢特病。
類別 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 報(bào)銷比例（普通） | 特殊病種報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 44種 | 惡性腫瘤、糖尿病并發(fā)癥、高血壓3級(jí) | 85%-90% | 透析80%、血友病75% |
居民醫(yī)保 | 28種 | 尿毒癥透析、肝硬化、腦癱 | 65% | 透析80%、精神疾病70% |
- 新增與調(diào)整病種
- 新增肝豆?fàn)詈俗冃浴⒐撬柙錾惓＞C合癥、干燥綜合征等治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高的病種。
- 原有病種如慢性病毒性肝炎、冠心病、腎病綜合癥等拆分細(xì)化，鑒定標(biāo)準(zhǔn)更明確。
二、申請(qǐng)條件與材料 申請(qǐng)?zhí)厥獠》N需為聊城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，所患疾病需在目錄范圍內(nèi)且達(dá)到鑒定標(biāo)準(zhǔn)，如高血壓3級(jí)需有心、腦、腎等器官損害證據(jù)，糖尿病需有并發(fā)癥等。
基本條件
- 參保狀態(tài)正常，按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)用。
- 疾病診斷明確，有二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)病歷或檢查報(bào)告。
所需材料
- 身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。
- 填寫《聊城市醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病治療審查表》。
- 近三年門診病歷原件或近期住院出院記錄、病歷復(fù)印件。
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等），部分病種需特定檢查（如冠脈造影、腦血管造影）。
材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
身份證明 | 身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證原件及復(fù)印件 |
申請(qǐng)表格 | 《聊城市醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病治療審查表》（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保窗口領(lǐng)取） |
病歷資料 | 近三年門診病歷原件或近期住院出院記錄、病歷復(fù)印件 |
檢查報(bào)告 | 與病種相關(guān)的化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等，部分病種需特定檢查（如冠脈造影） |
其他 | 部分病種需提供近期連續(xù)治療的門診病歷（無(wú)住院病歷者） |
三、辦理流程 2025年聊城特殊病種辦理支持線上與線下兩種渠道，流程便捷，部分病種可即時(shí)確認(rèn)備案。
線下辦理
- 參保人攜帶材料到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或市行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口提交申請(qǐng)。
- 醫(yī)院組織專家評(píng)審，通過(guò)后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，發(fā)放《特殊疾病門診醫(yī)療證》《專用病歷》《處方薄》。
- 惡性腫瘤、透析等重癥可即時(shí)確認(rèn)備案。
線上辦理
- 通過(guò)“聊城醫(yī)?！毙〕绦颍ㄎ⑿?支付寶）、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、愛(ài)山東APP、魯醫(yī)保小程序等提交申請(qǐng)。
- 上傳所需材料電子版，等待審核，審核通過(guò)后線上備案，可查詢電子憑證。
辦理渠道 | 具體方式 | 審核時(shí)間 | 備注 |
|---|---|---|---|
線下 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦、市/縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦窗口 | 3-15個(gè)工作日 | 重癥可即時(shí)備案 |
線上 | 聊城醫(yī)保小程序、國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、愛(ài)山東APP、魯醫(yī)保小程序 | 5-20個(gè)工作日 | 全程網(wǎng)辦，無(wú)需跑腿 |
四、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)管理 特殊病種門診費(fèi)用報(bào)銷比例高，免起付線，部分病種年度封頂線可達(dá)25萬(wàn)元，就醫(yī)購(gòu)藥需持證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。
報(bào)銷比例與封頂線
- 職工醫(yī)保：在職85%，退休90%；居民醫(yī)保65%。
- 特殊病種：血友病75%，常規(guī)透析80%，腹膜透析70%，重度精神疾病70%，0-17周歲腦癱等特定病種比例更高。
- 年度封頂線：普通病種按職工/居民醫(yī)保年度累計(jì)限額執(zhí)行，惡性腫瘤、透析等大病封頂線可達(dá)25萬(wàn)元。
就醫(yī)購(gòu)藥與費(fèi)用結(jié)算
- 持《特殊疾病門診醫(yī)療證》等在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅支付自負(fù)部分。
- 外購(gòu)藥品或到非定點(diǎn)醫(yī)院檢查需醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，墊付費(fèi)用超5000元可每月報(bào)銷，不足5000元按規(guī)定時(shí)間報(bào)銷。
- 異地就醫(yī)需備案，跨省直接結(jié)算首先自付10%，再按本地比例報(bào)銷。
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 特殊病種舉例 |
|---|---|---|---|
報(bào)銷比例 | 在職85%，退休90% | 65% | 透析80%、血友病75% |
起付線 | 無(wú) | 無(wú) | 無(wú) |
年度封頂線 | 按職工年度限額 | 按居民年度限額 | 惡性腫瘤、透析等可達(dá)25萬(wàn)元 |
異地就醫(yī) | 首先自付10% | 首先自付10% | 同本地比例 |
五、注意事項(xiàng)與年審 特殊病種待遇需定期年審，未按時(shí)參加將自動(dòng)終止待遇，就醫(yī)購(gòu)藥需嚴(yán)格遵循病種范圍，避免超范圍用藥檢查。
年審要求
- 每年攜帶《特殊疾病門診醫(yī)療證》《專用病歷》《處方薄》及一年內(nèi)檢查治療資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年審。
- 部分病種需到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢，未按時(shí)年審視為自動(dòng)放棄待遇。
就醫(yī)管理
- 嚴(yán)格按核定病種用藥治療，超范圍費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 低保、特困、脫貧享受政策人員可享受大病保險(xiǎn)傾斜和醫(yī)療救助。
- 動(dòng)態(tài)管理，病情變化或不符合標(biāo)準(zhǔn)將終止待遇。
2025年山東聊城特殊病種辦理流程規(guī)范、保障全面，參保人只需備齊材料、通過(guò)線上線下渠道申請(qǐng)，經(jīng)評(píng)審備案后即可享受高額報(bào)銷，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)，政策持續(xù)優(yōu)化，服務(wù)更加便民高效。
