覆蓋40余種慢性病及特殊疾病，參保職工與居民符合條件即可申請(qǐng)
2025年，安徽淮南市對(duì)門診特殊病種申請(qǐng)實(shí)行分類管理，主要面向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。申請(qǐng)者需患有政策規(guī)定的疾病類型，且病情需達(dá)到持續(xù)治療或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的標(biāo)準(zhǔn)。具體資格與流程需結(jié)合參保狀態(tài)、病種范圍及醫(yī)療證明綜合判定。
（一）參保人員范圍
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員
包括在職職工、退休人員及靈活就業(yè)人員，需連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)用滿6個(gè)月以上。退休人員不受繳費(fèi)年限限制，但需確保醫(yī)保賬戶處于正常狀態(tài)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員
涵蓋農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及學(xué)生群體，需在參保年度內(nèi)完成繳費(fèi)。低保對(duì)象、特困人員等困難群體可優(yōu)先申請(qǐng)，并享受提高報(bào)銷比例政策。
| 參保類型 | 適用人群 | 繳費(fèi)要求 |
|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 在職職工、退休人員、靈活就業(yè)者 | 連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月 |
| 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、學(xué)生 | 年度內(nèi)完成參保繳費(fèi) |
（二）適用病種范圍
慢性病類
包括糖尿病、高血壓（Ⅲ級(jí)）、冠心病等20余種需長(zhǎng)期服藥的疾病。年度支付限額為3000-8000元，報(bào)銷比例為50%-70%。特殊病種類
涉及惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等15類重大疾病。不設(shè)年度支付限額，報(bào)銷比例達(dá)80%-90%。
| 病種分類 | 具體病種舉例 | 年度支付限額 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 慢性病類 | 糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病 | 3000-8000元 | 50%-70% |
| 特殊病種類 | 惡性腫瘤、器官移植、尿毒癥 | 不設(shè)限額 | 80%-90% |
（三）申請(qǐng)條件與流程
診斷證明要求
需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，明確疾病名稱、分期及治療方案。部分病種需提供病理報(bào)告、影像檢查等輔助材料。申請(qǐng)材料提交
包括醫(yī)保卡、身份證復(fù)印件、病歷資料及《門診特殊病種申請(qǐng)表》。困難群體需額外提供低保證明或特困認(rèn)定文件。審核與待遇生效
醫(yī)保部門在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后次月起享受待遇。未通過(guò)者可補(bǔ)充材料后重新申請(qǐng)。
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算
僅限淮南市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院門診治療，費(fèi)用直接刷卡結(jié)算，無(wú)需墊付。跨市就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)。年度限額管理
慢性病類費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，超限部分自付；特殊病種類按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用全額報(bào)銷。
門診特殊病種政策通過(guò)減輕長(zhǎng)期病患的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化了醫(yī)保兜底功能。符合條件的參保人需及時(shí)關(guān)注政策動(dòng)態(tài)，按要求提交材料以確保待遇生效。建議通過(guò)醫(yī)保服務(wù)大廳或線上平臺(tái)咨詢具體細(xì)節(jié)，避免因材料不全延誤申請(qǐng)。
