可以，但需滿足特定條件并完成備案。
2025年，云南省玉溪市的參保人員在異地可以享受門(mén)診特殊病待遇，但必須遵循“先備案，后就醫(yī)”的原則 。能否直接結(jié)算，取決于參保人是否按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案，其備案的門(mén)診特殊病病種是否屬于國(guó)家和云南省規(guī)定的跨省直接結(jié)算范圍，以及就醫(yī)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否開(kāi)通了相應(yīng)的結(jié)算服務(wù)。未按規(guī)定備案或在非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可能需要先墊付費(fèi)用再回玉溪醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。
一、 異地就醫(yī)備案是前提
在享受異地門(mén)診特殊病待遇前，完成有效的備案是強(qiáng)制性要求。
備案必要性 從2025年1月1日起，玉溪市執(zhí)行“先備案，后就醫(yī)”的結(jié)算規(guī)定 。未備案的異地就醫(yī)，門(mén)診特殊病醫(yī)療費(fèi)用可能無(wú)法直接結(jié)算，增加了個(gè)人墊付壓力和報(bào)銷難度。
備案辦理方式 參保人可通過(guò)多種渠道辦理備案，其中“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”是辦理跨省異地就醫(yī)備案的主要線上渠道 。也可通過(guò)玉溪市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦窗口等線下途徑辦理 。
備案所需材料 通常需要提供有效身份證件（或醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡）、與備案類型相符的證明材料（如異地長(zhǎng)期居住證明、單位派駐證明等）。
二、 病種與就醫(yī)機(jī)構(gòu)范圍是關(guān)鍵
即使完成備案，也并非所有門(mén)診特殊病都能在所有異地醫(yī)院直接結(jié)算。
國(guó)家規(guī)定的跨省直接結(jié)算病種 國(guó)家已將部分門(mén)診慢特病納入跨省直接結(jié)算試點(diǎn)。目前，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等在內(nèi)的5種門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用，已在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)通跨省直接結(jié)算服務(wù) 。
云南省及玉溪市的特殊病種范圍 云南省的門(mén)診特殊病病種范圍可能多于國(guó)家試點(diǎn)病種。參保人需確認(rèn)自己認(rèn)定的特殊病病種是否屬于可跨省直接結(jié)算的范圍。例如，云南省已新增克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）等病種 ，但這些是否已納入跨省直接結(jié)算需具體查詢。
異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 就醫(yī)的異地醫(yī)院必須是開(kāi)通了相應(yīng)門(mén)診慢特病直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”中的“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢”功能進(jìn)行確認(rèn) 。
對(duì)比維度 | 可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算的情況 | 無(wú)法直接結(jié)算/需手工報(bào)銷的情況 |
|---|---|---|
備案狀態(tài) | 已通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或線下渠道成功備案 | 未辦理備案或備案未通過(guò) |
病種范圍 | 屬于國(guó)家規(guī)定的5種試點(diǎn)門(mén)診慢特病（如高血壓、糖尿病等） | 屬于云南省特有但未納入國(guó)家試點(diǎn)的門(mén)診特殊病病種 |
就醫(yī)機(jī)構(gòu) | 在已開(kāi)通相應(yīng)門(mén)診慢特病結(jié)算服務(wù)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) | 在未開(kāi)通該服務(wù)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) |
結(jié)算方式 | 在醫(yī)院直接刷卡（碼）結(jié)算，僅支付個(gè)人自付部分 | 需個(gè)人全額墊付，保留票據(jù)回玉溪醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷 |
三、 待遇享受與結(jié)算流程
了解從備案到最終結(jié)算的完整流程，有助于順利享受待遇。
資格認(rèn)定 參保人必須已在玉溪市醫(yī)保部門(mén)完成門(mén)診特殊病的資格認(rèn)定，獲得相應(yīng)的待遇資格 。
備案與選點(diǎn) 完成異地就醫(yī)備案后，建議通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”查詢并選擇開(kāi)通了所需門(mén)診慢特病結(jié)算服務(wù)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
直接結(jié)算流程 在選定的異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，系統(tǒng)將自動(dòng)計(jì)算并結(jié)算，參保人只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
對(duì)于云南玉溪的參保人員而言，2025年在異地辦理和享受門(mén)診特殊病待遇已成為可能，但這一便利建立在規(guī)范的備案程序和對(duì)病種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍的清晰認(rèn)知之上。核心在于“先備案，后就醫(yī)”，并利用“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”等工具確認(rèn)自身特殊病資格和異地醫(yī)院的結(jié)算能力，以確保能夠順利實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的直接結(jié)算，減輕個(gè)人墊付壓力。
