城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，患有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙等特定疾病，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，可申請(qǐng)門診特殊?。ㄩT特）待遇。
2025年江蘇鎮(zhèn)江門診特殊?。ㄩT特）申請(qǐng)面向本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，需患有政策規(guī)定的特定病種，并經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定。門特待遇旨在減輕長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)，申請(qǐng)需滿足病種、認(rèn)定、備案等條件，享受相應(yīng)報(bào)銷比例和年度限額。
一、申請(qǐng)對(duì)象
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，凡患有鎮(zhèn)江醫(yī)保政策規(guī)定的門特病種，均可申請(qǐng)。申請(qǐng)人需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成疾病認(rèn)定，并由該機(jī)構(gòu)上傳信息至醫(yī)保系統(tǒng)備案。參保人員可根據(jù)治療需要選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特治療定點(diǎn)，原則上1年內(nèi)不得變更。
二、病種范圍
鎮(zhèn)江門特病種分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩類，職工醫(yī)保覆蓋8種，居民醫(yī)保覆蓋13種，具體如下：
序號(hào) | 病種名稱 | 治療方式 | 適用險(xiǎn)種 | 有效時(shí)限 |
|---|---|---|---|---|
1 | 惡性腫瘤 | 放療、化療、介入治療、靶向治療、內(nèi)分泌治療 | 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 | 1年 |
2 | 慢性腎功能衰竭 | 血液透析、腹膜透析、非透析治療 | 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 | 1年 |
3 | 嚴(yán)重精神障礙 | 精神分裂癥、雙相情感障礙等 | 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 | 1年 |
4 | 血友病 | — | 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 | 1年 |
5 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 | — | 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 | 1年 |
6 | 再生障礙性貧血 | — | 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 | 1年 |
7 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | — | 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 | 1年 |
8 | 肺結(jié)核 | — | 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 | 1年 |
9 | 兒童Ⅰ型糖尿病 | — | 居民醫(yī)保 | 1年 |
10 | 兒童孤獨(dú)癥 | — | 居民醫(yī)保 | 1年 |
11 | 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 | — | 居民醫(yī)保 | 2年 |
12 | 先天性心臟病 | — | 居民醫(yī)保（保留病種） | 1年 |
13 | 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 | — | 居民醫(yī)保 | 3年 |
三、認(rèn)定與備案
1. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備門特病種認(rèn)定資質(zhì)，需由副高及以上職稱?？漆t(yī)師按疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑認(rèn)定。
2. 備案流程
- 本地就醫(yī)：申請(qǐng)人攜帶病歷或出院小結(jié)等材料，在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成認(rèn)定，由醫(yī)院醫(yī)保分中心審核備案。
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：憑省內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院診療證明，到鎮(zhèn)江醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、分中心或郵寄材料辦理備案。
- 跨省就醫(yī)：參照省內(nèi)異地流程辦理。
3. 備案時(shí)限
門特備案有效時(shí)限多為1年，部分病種如兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥為2年、甲亢為3年。到期需提前續(xù)批，材料與流程同首次備案。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 職工醫(yī)保待遇
- 報(bào)銷比例：超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%，個(gè)人賬戶可抵扣自付部分。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：與普通門診累計(jì)，門特和住院共用年度費(fèi)用限額。
- 特殊病種：慢性腎功能衰竭透析治療、嚴(yán)重精神障礙、甲類傳染病門特費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付。
2. 居民醫(yī)保待遇
- 報(bào)銷比例：統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%，門特和住院共用年度費(fèi)用限額。
- 特殊病種：慢性腎功能衰竭透析治療不設(shè)年度費(fèi)用限額，個(gè)人自付部分享受居民大病保險(xiǎn)待遇。
險(xiǎn)種類型 | 報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 年度限額 | 特殊政策 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 90% | 與普通門診累計(jì) | 與住院共用 | 透析、嚴(yán)重精神障礙等全額支付 |
居民醫(yī)保 | 70% | 無(wú) | 與住院共用 | 透析不設(shè)限額 |
五、管理要求
參保人員門特治療原則上限1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)無(wú)特殊情況不得變更。變更需結(jié)清原醫(yī)院費(fèi)用，次日方可申請(qǐng)新定點(diǎn)。醫(yī)保部門加強(qiáng)基金監(jiān)管，對(duì)不符合認(rèn)定條件或違規(guī)行為取消待遇資格，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開(kāi)展認(rèn)定工作。個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等補(bǔ)充保障。
鎮(zhèn)江門特政策通過(guò)統(tǒng)一病種、待遇和管理，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障長(zhǎng)期治療患者權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠砀咝褂?。
