52種病種，無(wú)起付線，職工醫(yī)保報(bào)銷85%-95%，居民醫(yī)保70%-85%
2025年廣東揭陽(yáng)門診特定病種（門特）申報(bào)需滿足參保身份、病種準(zhǔn)入及材料齊全三大條件，通過(guò)資格認(rèn)定、備案選點(diǎn)后即可享受醫(yī)保待遇。
一、申報(bào)基本條件
參保身份要求
必須為揭陽(yáng)市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且參保狀態(tài)正常。病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
所患疾病需符合廣東省統(tǒng)一的52種門特病種范圍，常見(jiàn)包括：- 高血壓、糖尿病（需合并并發(fā)癥，如糖尿病腎?、笃诩耙陨希?/li>
- 惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析等重大疾病
- 慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等慢性病
材料要求
- 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（現(xiàn)場(chǎng)填寫或線上生成）
- 醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？?/strong>
- 病歷資料（近1年內(nèi)診斷證明、檢查報(bào)告等）
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與限額
1. 核心待遇參數(shù)
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 無(wú) | 無(wú) |
| 報(bào)銷比例 | 85%-95%（按住院標(biāo)準(zhǔn)） | 70%-85%（按住院標(biāo)準(zhǔn)） |
| 支付限額 | 23個(gè)病種設(shè)月度限額（如高血壓350元/月），其余按年度住院限額執(zhí)行 | 23個(gè)病種設(shè)月度限額（如高血壓300元/月），其余按年度住院限額執(zhí)行 |
| 待遇有效期 | 28個(gè)病種長(zhǎng)期有效（如糖尿?。?，24個(gè)病種3個(gè)月-2年（如慢性乙型肝炎2年） | 與職工醫(yī)保一致 |
2. 常見(jiàn)病種限額示例
| 病種 | 職工月度限額（元） | 居民月度限額（元） | 有效期 |
|---|---|---|---|
| 高血壓/糖尿病 | 350 | 300 | 長(zhǎng)期 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 1200 | 1000 | 長(zhǎng)期 |
| 慢性乙型肝炎 | 350 | 300 | 2年 |
| 腎臟移植術(shù)后抗排異 | 5000 | 3000 | 2年 |
三、申報(bào)流程
資格認(rèn)定
到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生審核病情，確認(rèn)符合病種標(biāo)準(zhǔn)后提交申請(qǐng)。備案與選點(diǎn)
- 備案：醫(yī)療機(jī)構(gòu)將信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)備案，無(wú)需額外操作。
- 選點(diǎn)：同一病種可選1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在醫(yī)院端直接辦理或到醫(yī)保窗口提交《門診特定病種就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)表》。
費(fèi)用結(jié)算
- 市內(nèi)就醫(yī)：憑醫(yī)保憑證在選定機(jī)構(gòu)“一站式”即時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：需辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案，報(bào)銷比例按異地轉(zhuǎn)診政策執(zhí)行（異地安置人員按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)）。
四、注意事項(xiàng)
續(xù)審要求
待遇有效期結(jié)束前30日內(nèi)需續(xù)審，長(zhǎng)期有效病種（如高血壓）無(wú)需續(xù)審，短期病種（如慢性乙型肝炎）需定期辦理。選點(diǎn)變更
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，因病情、居住地遷移等特殊情況可提交申請(qǐng)表變更。異地直接結(jié)算
跨省門特僅支持高血壓、糖尿病等5個(gè)病種直接結(jié)算，其他需備案后手工報(bào)銷。
參保人可通過(guò)揭陽(yáng)市醫(yī)保經(jīng)辦窗口（如榕城區(qū)政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保服務(wù)區(qū)，電話0663-8756418）或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢?cè)敿?xì)流程，確保及時(shí)享受門特待遇。