遂寧市村衛(wèi)生室已全面開通醫(yī)保結(jié)算，符合條件的中醫(yī)診療項目可納入報銷范圍。
四川遂寧市自2021年起實現(xiàn)全市1472家村衛(wèi)生室醫(yī)保定點全覆蓋，參保居民在村衛(wèi)生室接受艾灸、拔罐等中醫(yī)診療服務(wù)時，可直接通過醫(yī)保電子憑證完成結(jié)算。以案例為例，村民蒲元華單次拔罐療程總費用145元，醫(yī)保報銷后個人僅支付63元。以下從政策依據(jù)、適用條件、操作流程等方面展開說明：
一、政策依據(jù)與覆蓋范圍
國家層面政策
國家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)健委明確要求2024年底前將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點，遂寧市提前三年完成全覆蓋。中醫(yī)適宜技術(shù)如拔罐、艾灸等被納入《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》，但需符合臨床規(guī)范和治療必需性要求。地方執(zhí)行細則
遂寧市通過專線接入醫(yī)保專網(wǎng)、優(yōu)化結(jié)算流程等措施，確保村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)安全高效。2023年全市村醫(yī)醫(yī)保結(jié)算達110萬人次，支付基金5800萬元。
二、報銷條件與限制
適用對象
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：普通門診統(tǒng)籌年度限額120元，高血壓/糖尿病專項限額500元。
- 職工醫(yī)保參保人員：門診慢特病單病種年度報銷限額1800元（職工）或1000元（居民），多病種可疊加。
項目限制
項目類型 報銷比例 備注 拔罐 70%-80% 需與診斷書匹配，限治療用途 艾灸 70% 單次療程費用封頂 200 元 中藥飲片 80% 限醫(yī)保目錄內(nèi)品種 排除情形
- 非治療性保健項目（如單純美容需求）
- 未備案的異地就醫(yī)
三、操作流程與注意事項
結(jié)算步驟
- 出示醫(yī)保電子憑證或社保卡
- 村醫(yī)通過專線系統(tǒng)錄入診療信息
- 實時扣減個人賬戶或報銷差額
特殊人群服務(wù)
- “一老一小”群體可使用刷臉支付終端（2023年度前300家高頻村衛(wèi)生室已部署）
- 無智能設(shè)備者可通過家人代繳或現(xiàn)金支付
爭議處理
- 3個月內(nèi)可申請復核
- 異議金額超過500元需提交紙質(zhì)病歷至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院復審
四、與其他地區(qū)對比
遂寧模式在基層醫(yī)保覆蓋率和結(jié)算效率方面顯著優(yōu)于全國平均水平，但報銷比例與成都等城市持平。下表對比典型城市政策差異：
| 城市 | 村衛(wèi)生室醫(yī)保覆蓋率 | 拔罐報銷比例 | 年度限額（元） | 結(jié)算方式 |
|---|---|---|---|---|
| 遂寧 | 100% | 70%-80% | 120-2200 | 實時電子結(jié)算 |
| 成都 | 85% | 60%-70% | 80-1500 | 部分需事后報銷 |
| 重慶 | 70% | 50%-60% | 100-1200 | 線下窗口結(jié)算為主 |
遂寧市通過技術(shù)升級和流程優(yōu)化，使拔罐等傳統(tǒng)療法納入醫(yī)保報銷成為可能，但需注意適應(yīng)癥、報銷比例及年度限額限制。參保人可通過村衛(wèi)生室直接結(jié)算，特殊群體還可借助刷臉支付等創(chuàng)新手段提升便利性。未來隨著醫(yī)保信息化進一步完善，基層中醫(yī)藥服務(wù)的可及性有望持續(xù)提升。
