連續(xù)參保滿1年以上
2025年在廣東江門辦理門診特定病種（門特）待遇需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄范圍、提交合規(guī)醫(yī)療證明材料三大核心條件。申請(qǐng)人需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后，向醫(yī)保經(jīng)辦部門提交申請(qǐng)，經(jīng)審核通過后方可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、參保資格要求
參保類型
需為江門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
2.參保年限
職工醫(yī)保需連續(xù)參保滿1年以上（含靈活就業(yè)人員）；居民醫(yī)保需在年度內(nèi)完成全額繳費(fèi)且未斷繳。
3.特殊群體政策
低保對(duì)象、特困人員、優(yōu)撫對(duì)象等可放寬參保年限要求，部分病種享受優(yōu)先審核通道。
二、病種及醫(yī)療材料標(biāo)準(zhǔn)
門特病種目錄
江門市執(zhí)行廣東省統(tǒng)一門特病種目錄，涵蓋慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、血友病等38類疾病，具體病種及支付標(biāo)準(zhǔn)見下表：
| 病種類別 | 典型病種示例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|
| 一類（重大疾病） | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異 | 200,000 |
| 二類（慢性疾病） | 糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期 | 50,000 |
| 三類（其他疾病） | 重癥肌無力、帕金森病 | 20,000 |
醫(yī)療證明材料
需提供二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近6個(gè)月內(nèi)診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等，其中病理診斷、影像學(xué)報(bào)告等需符合《門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》。
三、申請(qǐng)流程及注意事項(xiàng)
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
申請(qǐng)人需在江門市公布的門特定點(diǎn)醫(yī)院（如江門市中心醫(yī)院、五邑中醫(yī)院）提交材料，每病種限選1家醫(yī)院。審核與待遇生效
醫(yī)院初審后5個(gè)工作日內(nèi)提交醫(yī)保部門復(fù)核，通過后待遇自核準(zhǔn)之日起生效，有效期為1年或長期（根據(jù)病種性質(zhì)）。待遇調(diào)整與終止
若參保人斷繳或病種狀態(tài)變更，需主動(dòng)辦理注銷或變更手續(xù)，否則暫停門特待遇。
符合條件的參保人應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病種目錄更新及材料完整性要求，及時(shí)通過“粵醫(yī)保”小程序或線下窗口提交申請(qǐng)。政策咨詢可撥打江門市醫(yī)保服務(wù)熱線0750-12345，以確保權(quán)益準(zhǔn)確落實(shí)。
