參保人員需連續(xù)繳納醫(yī)保滿6個(gè)月、確診疾病屬于海南省門診特殊病種目錄、提供二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明
海南省樂東黎族自治縣2025年門診特殊病種申請(qǐng)條件明確，涵蓋參保狀態(tài)、病種范圍、材料要求等核心要素。符合條件的參保人可向當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保部門提交申請(qǐng)，經(jīng)審核通過后享受相應(yīng)待遇。
（一）參保繳費(fèi)要求
參保狀態(tài)有效性
申請(qǐng)人需為海南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人員，且申請(qǐng)時(shí)處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。繳費(fèi)年限限制
首次申請(qǐng)需連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月（補(bǔ)繳月份不計(jì)入），中斷后重新繳費(fèi)的需重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間。
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
海南省門診特殊病種目錄
疾病需屬于海南省最新公布的38類門診特殊病種，如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、糖尿病并發(fā)癥等。診斷機(jī)構(gòu)等級(jí)
須由二級(jí)以上公立醫(yī)院或醫(yī)保定點(diǎn)專科醫(yī)院出具診斷證明，且證明內(nèi)容包含明確的疾病編碼和臨床癥狀描述。
（三）材料提交與審核流程
必備材料清單
有效身份證件及醫(yī)保憑證
近6個(gè)月內(nèi)相關(guān)病種的檢查報(bào)告、病理記錄等醫(yī)學(xué)資料
《海南省門診特殊病種待遇申請(qǐng)表》（需醫(yī)院蓋章）
審核時(shí)限與結(jié)果通知
醫(yī)保部門自受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過短信或政務(wù)平臺(tái)告知結(jié)果。
門診特殊病種年度支付限額對(duì)比
| 病種名稱 | 年度支付限額（元） | 材料補(bǔ)充要求 | 審核周期（工作日） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 150,000 | 需含病理報(bào)告及治療方案 | 10 |
| 慢性腎功能衰竭 | 80,000 | 需近3個(gè)月肌酐值記錄 | 12 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 50,000 | 需眼底檢查或神經(jīng)傳導(dǎo)報(bào)告 | 15 |
（四）特殊情形處理
異地就醫(yī)備案
長期異地居住的參保人需提前辦理異地就醫(yī)備案，否則報(bào)銷比例降低20%。復(fù)審與申訴機(jī)制
對(duì)審核結(jié)果有異議的，可提交補(bǔ)充材料申請(qǐng)復(fù)審，或向縣級(jí)醫(yī)保監(jiān)督部門申訴。
門診特殊病種待遇是醫(yī)保體系對(duì)重大疾病患者的重要保障，申請(qǐng)人需確保材料真實(shí)完整，及時(shí)關(guān)注政策調(diào)整。樂東縣醫(yī)保部門每年度更新病種目錄及報(bào)銷規(guī)則，建議通過官方渠道獲取最新信息。