參保年限滿3年、覆蓋15種特定病種、報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)90%
2025年新疆博爾塔拉門(mén)特（門(mén)診特殊病種）領(lǐng)取條件以參保資格、病種范圍、審核標(biāo)準(zhǔn)為核心，需滿足連續(xù)繳費(fèi)、指定病種診斷及合規(guī)申請(qǐng)流程等要求，具體政策旨在保障重大疾病患者的醫(yī)療權(quán)益，同時(shí)強(qiáng)化資格審核的規(guī)范性。
一、參保資格與繳費(fèi)要求
參保類型與年限
申請(qǐng)人需參加博爾塔拉蒙古自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且連續(xù)繳費(fèi)滿3年（含）。斷繳補(bǔ)繳情形需根據(jù)州級(jí)醫(yī)保部門(mén)規(guī)定重新計(jì)算年限。參保類型 連續(xù)繳費(fèi)年限要求 補(bǔ)繳政策 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 3年 允許補(bǔ)繳，年限累計(jì)計(jì)算 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 3年 未繳費(fèi)則需重新參保 參保狀態(tài)有效性
申請(qǐng)時(shí)需處于正常參保狀態(tài)，未處于醫(yī)保停保或凍結(jié)期。退休人員需已享受醫(yī)保退休待遇。
二、病種范圍與審核標(biāo)準(zhǔn)
指定病種清單
門(mén)特覆蓋15類重大疾病，包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等，具體病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)以2025年博州醫(yī)保局發(fā)布的《門(mén)特病種目錄》為準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)診斷證明要求
申請(qǐng)人需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及檢查報(bào)告，且診斷結(jié)論需符合《門(mén)特病種目錄》中的臨床標(biāo)準(zhǔn)。例如：惡性腫瘤：需病理學(xué)報(bào)告或影像學(xué)檢查確認(rèn)；
糖尿病并發(fā)癥：需血糖檢測(cè)記錄及并發(fā)癥相關(guān)?？?/span>醫(yī)生確認(rèn)。
三、申請(qǐng)流程與材料提交
申請(qǐng)時(shí)間與渠道
每季度首月開(kāi)放申請(qǐng)，申請(qǐng)人可通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”線上提交或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理。逾期未提交者視為自動(dòng)放棄。材料清單與審核周期
必需材料：身份證、醫(yī)保憑證、診斷證明原件及復(fù)印件；
審核周期：自提交之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成，通過(guò)后次月起享受待遇。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與使用限制
報(bào)銷(xiāo)比例與年度限額
門(mén)特醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為90%，年度支付限額根據(jù)病種分類設(shè)定，例如終末期腎病年度限額為8萬(wàn)元，惡性腫瘤為15萬(wàn)元。病種類別 報(bào)銷(xiāo)比例 年度支付限額（元） 終末期腎病 90% 80,000 惡性腫瘤 90% 150,000 器官移植術(shù)后 90% 120,000 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制
門(mén)特治療需在博州醫(yī)保局指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，跨地區(qū)就醫(yī)需提前辦理異地備案手續(xù)。
2025年博爾塔拉門(mén)特政策通過(guò)明確參保條件、病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源分配，確保重大疾病患者群體的可持續(xù)保障。申請(qǐng)人需重點(diǎn)關(guān)注自身參保狀態(tài)與病種匹配度，并嚴(yán)格遵循申請(qǐng)流程提交材料，以避免因程序問(wèn)題影響待遇享受。政策動(dòng)態(tài)調(diào)整信息可通過(guò)博州醫(yī)保局官方渠道獲取。