52種門特病種、不設(shè)起付線、支付比例同住院、長期有效與定期續(xù)期相結(jié)合
在廣東揭陽，參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的人員，若患有診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病，可申請門診特定病種（門特）待遇，享受不設(shè)起付線、支付比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保報銷，部分病種長期有效，部分需定期續(xù)期，切實減輕門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
一、申請對象與病種范圍
- 適用人群
- 揭陽市職工基本醫(yī)療保險參保人員。
- 揭陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
- 病種目錄
- 全市執(zhí)行廣東省統(tǒng)一的52種門特病種，涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等常見慢性病與重大疾病。
- 部分病種如高血壓、糖尿病、冠心病等29種可長期享受待遇，無需續(xù)期；其余如慢性乙型肝炎、耐多藥肺結(jié)核等23種設(shè)3個月至2年有效期，到期需重新認(rèn)定。
二、申請條件與材料
- 基本條件
- 確診患有門特病種范圍內(nèi)疾病，病情符合相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
- 需在門診長期治療，診療方案明確。
- 申請材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡。
- 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》（可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取填寫）。
- 病歷資料或檢查資料（如化驗單、診斷書、出院記錄等，既往確診者可提供近期材料）。
三、申請流程與定點管理
- 申請步驟
- 步驟1：參保人前往具備相應(yīng)門特病種診斷資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由醫(yī)生診斷確定申請病種。
- 步驟2：持上述材料到該院辦理門特病種待遇認(rèn)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后將信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，即時生效。
- 步驟3：認(rèn)定后可一并辦理選點手續(xù)，選定2家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和2家定點零售藥店作為本人門特就診及購藥點。
- 定點變更
選定點后原則上一年內(nèi)不變更，確因病情需要、居住地遷移、工作變動等特殊情況，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交變更申請。
- 續(xù)期管理
非長期有效病種需在有效期結(jié)束前30日內(nèi)到原認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理續(xù)審手續(xù)，逾期未續(xù)將暫停待遇。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷規(guī)則
- 報銷比例與限額
- 不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費用支付比例同住院標(biāo)準(zhǔn)（職工醫(yī)保通常高于居民醫(yī)保）。
- 22個病種設(shè)月度支付限額（如高血壓職工350元/月、居民300元/月），1個病種設(shè)年度限額，29個病種參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（不設(shè)具體限額）。
- 同時患多個病種時，按限額最高病種計算月度支付額度。
- 異地就醫(yī)
- 已辦理異地就醫(yī)備案的參保人，在備案地選定的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接結(jié)算。
- 跨省門特目前僅支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種病種。
- 長處方政策
病情穩(wěn)定的慢性病患者，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將單次處方用藥量延長至12周，減少往返醫(yī)院頻次。
五、常見病種待遇對比表
病種名稱 | 職工醫(yī)保月度限額（元） | 居民醫(yī)保月度限額（元） | 待遇有效期 | 報銷比例 |
|---|---|---|---|---|
高血壓病 | 350 | 300 | 長期 | 同住院標(biāo)準(zhǔn) |
糖尿病 | 350 | 300 | 長期 | 同住院標(biāo)準(zhǔn) |
冠心病 | 350 | 300 | 長期 | 同住院標(biāo)準(zhǔn) |
慢性阻塞性肺疾病 | 1200 | 1000 | 長期 | 同住院標(biāo)準(zhǔn) |
惡性腫瘤（非放化療） | 350 | 300 | 2年 | 同住院標(biāo)準(zhǔn) |
腎臟移植術(shù)后抗排異治療 | 5000 | 3000 | 2年 | 同住院標(biāo)準(zhǔn) |
慢性乙型肝炎 | 350 | 300 | 2年 | 同住院標(biāo)準(zhǔn) |
活動性肺結(jié)核 | 550 | 400 | 1年 | 同住院標(biāo)準(zhǔn) |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 1200 | 1000 | 長期 | 同住院標(biāo)準(zhǔn) |
血友病 | 參照住院標(biāo)準(zhǔn) | 參照住院標(biāo)準(zhǔn) | 長期 | 同住院標(biāo)準(zhǔn) |
在揭陽申請門診慢特病，核心在于確診符合病種標(biāo)準(zhǔn)、備齊材料到定點醫(yī)院認(rèn)定、及時備案選點，即可享受高比例報銷、長處方便利，部分病種一次認(rèn)定長期有效，極大緩解慢性病與重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療保障獲得感。