自2025年1月1日起，甘肅省臨夏州的特殊病種（即門(mén)診慢特病）申領(lǐng)將執(zhí)行全省統(tǒng)一的政策 。凡參加臨夏州基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民或職工，其患有納入全省統(tǒng)一保障范圍的病種，均可按規(guī)定申請(qǐng)認(rèn)定。申請(qǐng)通過(guò)后，參保人員在門(mén)診治療該病種所發(fā)生的、符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定比例和限額享受醫(yī)?；?/strong>支付待遇。申請(qǐng)流程線上線下均可辦理，旨在為患有長(zhǎng)期慢性、特殊疾病的參保人員提供持續(xù)的門(mén)診醫(yī)療保障支持。
（一） 保障對(duì)象與病種范圍
保障對(duì)象：依法參加臨夏州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并正常享受待遇的參保人員。
病種范圍：執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種目錄。主要分為兩大類(lèi)：
- Ⅰ類(lèi)病種：為全省統(tǒng)一實(shí)施的63個(gè)病種，例如：惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、血友病、再生障礙性貧血等。
- Ⅱ類(lèi)病種：為臨夏州根據(jù)本地疾病譜納入的病種，包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌病、骨關(guān)節(jié)炎、女性盆腔炎等 。
臨夏州門(mén)診慢特病主要病種及特點(diǎn)對(duì)比表
病種類(lèi)別
示例病種
主要特點(diǎn)
認(rèn)定依據(jù)
Ⅰ類(lèi)
惡性腫瘤門(mén)診治療
需長(zhǎng)期進(jìn)行放化療、靶向治療等，費(fèi)用高
明確的病理診斷報(bào)告或影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告
Ⅰ類(lèi)
慢性腎功能衰竭透析
需規(guī)律進(jìn)行血液透析或腹膜透析，治療周期長(zhǎng)
腎功能檢查（如肌酐、尿素氮）持續(xù)異常，需透析治療證明
Ⅰ類(lèi)
器官移植術(shù)后抗排異
需終身服用抗排異藥物，藥品費(fèi)用高
器官移植手術(shù)記錄及出院證明
Ⅱ類(lèi)
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
慢性關(guān)節(jié)炎癥，影響活動(dòng)能力
臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查（如類(lèi)風(fēng)濕因子、抗CCP抗體）
Ⅱ類(lèi)
心肌病
心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，需長(zhǎng)期藥物治療
心臟超聲、心電圖等檢查結(jié)果支持
病種數(shù)量與申報(bào)：參保人員可同時(shí)申報(bào)兩種門(mén)診慢特病病種 。
（二） 申領(lǐng)條件與認(rèn)定流程
申領(lǐng)條件：申請(qǐng)人所患疾病必須屬于上述病種目錄范圍，并能提供符合規(guī)定的病歷資料作為醫(yī)學(xué)依據(jù)。
申請(qǐng)材料：通常需要準(zhǔn)備以下材料：
- 有效的身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡。
- 填寫(xiě)完整的《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 與申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷資料，包括出院記錄、診斷證明、關(guān)鍵的檢驗(yàn)檢查報(bào)告單（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)單等） 。
認(rèn)定流程：
- 線上申請(qǐng)：參保人員可通過(guò)“甘肅省醫(yī)療保障局”微信小程序或“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”在線提交申請(qǐng)和材料 。
- 線下申請(qǐng)：可前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口，或具有門(mén)診慢特病認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào) 。由指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家進(jìn)行資格認(rèn)定。
（三） 待遇標(biāo)準(zhǔn)與費(fèi)用結(jié)算
報(bào)銷(xiāo)比例：城鄉(xiāng)居民參保人員的門(mén)診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例通常為70% 。職工醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)更高，具體標(biāo)準(zhǔn)按職工醫(yī)保政策執(zhí)行。
支付限額：實(shí)行年度最高支付限額管理。對(duì)于申報(bào)了兩種病種的參保人員，其年度統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額，按照兩個(gè)病種中最高的那個(gè)限額執(zhí)行 。例如，若病種A限額為5000元，病種B限額為8000元，則該參保人員年度最高支付限額為8000元。具體各病種的限額標(biāo)準(zhǔn)需參照最新的官方文件。
費(fèi)用結(jié)算：經(jīng)認(rèn)定的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療時(shí)，屬于病種用藥范圍且在限額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，可直接刷卡（或掃碼）進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分 。未直接結(jié)算的，可憑相關(guān)票據(jù)回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
2025年臨夏州的特殊病種申領(lǐng)政策，通過(guò)執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄和經(jīng)辦管理，實(shí)現(xiàn)了制度的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化 。這不僅簡(jiǎn)化了跨區(qū)域就醫(yī)的待遇銜接，也通過(guò)明確的申領(lǐng)條件、便捷的線上線下申請(qǐng)渠道以及清晰的報(bào)銷(xiāo)比例與支付限額，為患有慢性、特殊疾病的參保群眾提供了更加公平、可及、高效的門(mén)診醫(yī)療保障服務(wù)，有效減輕了患者的長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。