4類核心材料
2025年陜西咸陽(yáng)申請(qǐng)?zhí)厥忾T診需準(zhǔn)備個(gè)人身份證明、醫(yī)療診斷材料、病歷與檢查資料，特殊人群需額外提供證明。材料需真實(shí)完整，建議提前咨詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)細(xì)節(jié)。
一、申請(qǐng)基礎(chǔ)材料
- 1.個(gè)人身份證明身份證原件及復(fù)印件社保卡或醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件近期一寸免冠彩色照片（具體數(shù)量以當(dāng)?shù)匾鬄闇?zhǔn)）對(duì)比項(xiàng)普通參保人特殊人群（如特困/低保）身份證明身份證+社?？ㄐ桀~外提供戶口本照片要求1-3張近期免冠照部分情況可能豁免
- 2.醫(yī)療診斷證明《門診特殊病種待遇申請(qǐng)表》（由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師填寫并蓋章）門診病歷原件或住院病歷復(fù)印件（含騎縫公章）疾病診斷證明書（需醫(yī)院蓋章）對(duì)比項(xiàng)門診治療為主住院治療為主病歷要求近2年門診病歷原件住院病歷復(fù)印件檢查報(bào)告需提供近3個(gè)月檢查單需包含關(guān)鍵治療記錄
二、病歷與檢查資料
- 與申報(bào)病種相關(guān)的門診/住院病歷（含治療記錄）
- 連續(xù)治療記錄（如長(zhǎng)期用藥或復(fù)診記錄）
- 與病種相關(guān)的檢查報(bào)告（如血液、影像學(xué)、病理報(bào)告）
- 近期化驗(yàn)單原件（如肝腎功能、血糖等）
1.病歷材料
檢查與檢驗(yàn)報(bào)告
| 病種類型 | 必需材料示例 |
|---|---|
| 慢性病（如高血壓） | 近3個(gè)月血壓監(jiān)測(cè)記錄、用藥處方 |
| 重大疾病（如腫瘤） | 病理診斷報(bào)告、治療方案 |
三、特殊人群附加材料
- 特困/低保人員：低保證明、戶口本
- 脫貧不穩(wěn)定戶：鄉(xiāng)村振興部門出具的認(rèn)定材料
- 單位或社區(qū)出具的異地居住證明
- 異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表
1.身份與經(jīng)濟(jì)狀況證明
2.異地安置材料
申請(qǐng)?zhí)厥忾T診需以身份證明和醫(yī)療診斷為核心，慢性病側(cè)重長(zhǎng)期病歷，重大疾病需病理報(bào)告。特殊人群需額外提供身份與經(jīng)濟(jì)證明，異地人員需備案材料。建議提前聯(lián)系咸陽(yáng)市醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)院（如陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）確認(rèn)材料細(xì)節(jié)，確保順利審核。