2025年1月1日
青海海西門(mén)診特病政策于2025年1月1日正式開(kāi)始實(shí)施，這一政策將門(mén)診特殊疾病和慢性病納入醫(yī)保保障范圍，為參?；颊咛峁└尤娴尼t(yī)療保障服務(wù)，有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保便民服務(wù)水平。
一、政策背景與意義
政策出臺(tái)背景 隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，為解決門(mén)診特殊疾病患者長(zhǎng)期用藥和治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題，青海省海西州根據(jù)國(guó)家和省級(jí)醫(yī)保政策要求，結(jié)合本地實(shí)際情況，制定了門(mén)診特病保障政策。
政策實(shí)施意義
- 有效減輕參?；颊?/strong>因長(zhǎng)期治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力
- 提高醫(yī)?；?/strong>使用效率，優(yōu)化醫(yī)療資源配置
- 推動(dòng)分級(jí)診療制度落實(shí)，促進(jìn)合理就醫(yī)秩序形成
- 提升群眾獲得感和滿(mǎn)意度，體現(xiàn)醫(yī)保制度的公平性和可及性
政策覆蓋范圍海西州包括州本級(jí)、格爾木市、德令哈市、茫崖市、都蘭縣、烏蘭縣、天峻縣、大柴旦行委等地區(qū)的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保人員均納入政策保障范圍。
二、政策主要內(nèi)容
門(mén)診特病病種范圍 海西州將適合在門(mén)診長(zhǎng)期治療的26種特殊病慢性病納入門(mén)診保障范圍，參照住院待遇保障。主要病種包括：
病種類(lèi)別具體病種惡性腫瘤相關(guān)
惡性腫瘤（含淋巴、白血病）
器官功能衰竭
慢性腎功能衰竭、慢性肺源性心臟病
器官移植相關(guān)
組織器官移植術(shù)后抗排異治療
傳染病
丙型肝炎、病毒性肝炎（慢性乙型肝炎）
慢性呼吸系統(tǒng)疾病
慢性阻塞性肺疾病
風(fēng)濕免疫疾病
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
心血管疾病
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
其他
血友病、慢性風(fēng)濕性心臟病等
待遇保障標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷(xiāo)比例：參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診特病醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例參照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)不同病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)定合理的起付標(biāo)準(zhǔn)
- 封頂線：年度最高支付限額與住院待遇合并計(jì)算
參保類(lèi)型報(bào)銷(xiāo)比例起付標(biāo)準(zhǔn)年度封頂線城鎮(zhèn)職工
80%-90%
300-800元
與住院合并計(jì)算
城鄉(xiāng)居民
60%-80%
200-600元
與住院合并計(jì)算
異地就醫(yī)結(jié)算 海西州將跨省異地就醫(yī)門(mén)診慢特病直接結(jié)算病種范圍由原來(lái)的5種擴(kuò)大至9種，新增慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、病毒性肝炎（慢性乙型肝炎）4種病種。
結(jié)算方式原有病種數(shù)量新增病種數(shù)量現(xiàn)有病種總數(shù)跨省異地直接結(jié)算
5種
4種
9種
省內(nèi)異地直接結(jié)算
26種
-
26種
三、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
申請(qǐng)條件
- 參加海西州基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)的參保人員
- 患有政策規(guī)定的門(mén)診特殊疾病或慢性病
- 提供完整病歷資料和相關(guān)檢查報(bào)告
認(rèn)定所需資料
- 《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》
- 相關(guān)確診報(bào)告單（如病理檢查、影像學(xué)檢查等）
- 住院病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）或門(mén)診病歷
- 其他與疾病診斷相關(guān)的醫(yī)學(xué)證明材料
辦理流程
- 線下辦理：參保人員攜帶相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)
- 線上辦理：通過(guò)"視頻辦"等線上渠道提交申請(qǐng)材料
- 郵寄辦理：省外人員可將認(rèn)定相關(guān)資料郵寄至參保地經(jīng)辦窗口
辦理方式適用人群辦理時(shí)限優(yōu)點(diǎn)線下辦理
本地參保人員
即時(shí)辦結(jié)
面對(duì)面溝通，資料齊全可當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)
線上辦理
所有參保人員
1-3個(gè)工作日
足不出戶(hù)，方便快捷
郵寄辦理
省外參保人員
5-7個(gè)工作日
無(wú)需往返，節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用
四、政策實(shí)施效果
受益人群 截至2025年4月，海西州新增的4種擴(kuò)圍門(mén)診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算共計(jì)1123人次，涉及醫(yī)療總費(fèi)用39.08萬(wàn)元，醫(yī)保基金支付24.12萬(wàn)元，有效減輕了參?；颊?/strong>的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
服務(wù)優(yōu)化
- 實(shí)現(xiàn)26種門(mén)診慢特病認(rèn)定即時(shí)辦結(jié)
- 開(kāi)通特殊病用藥"雙通道"醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24家，覆蓋372種藥品
- 提供"一站式"結(jié)算服務(wù)，參保群眾在省內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可享受便捷就醫(yī)結(jié)算服務(wù)
未來(lái)展望 海西州將繼續(xù)完善門(mén)診特病保障政策，進(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍，提高保障水平，優(yōu)化服務(wù)流程，讓更多參保群眾享受到醫(yī)保改革帶來(lái)的實(shí)惠。
青海海西門(mén)診特病政策的實(shí)施，標(biāo)志著當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障體系的進(jìn)一步完善，通過(guò)將門(mén)診特殊疾病和慢性病納入醫(yī)保保障范圍，有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，為構(gòu)建更加公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障制度奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。