參保需連續(xù)繳費滿6個月以上，病種覆蓋23類重大疾病，提交二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明即可申請
2025年韶關(guān)市門診特殊病種申請需滿足參保時間、病種范圍及材料提交等條件，適用于職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人。申請人需通過定點醫(yī)院提交病歷、檢查報告等材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受相應(yīng)待遇。

（一）參保時間與身份要求

1. 參保繳費期限

   • 職工醫(yī)保：需連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿6個月，斷繳補繳后需重新計算連續(xù)繳費時間。

   • 居民醫(yī)保：需在年度內(nèi)完成繳費，且申請時處于正常參保狀態(tài)。

   • 新生兒及特殊群體（如低保對象）可豁免繳費期，憑相關(guān)證明直接申請。

2. 參保人身份限制

   • 僅限韶關(guān)市戶籍或持有居住證的常住人口。

   • 在職退休人員需提供單位或社保部門出具的退休證明。

（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入病種清單

   • 共23類重大疾病，包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等。

   • 新增“慢性阻塞性肺病”“罕見病（如戈謝病）”等3類病種，需提供基因檢測報告。

2. 診斷資質(zhì)要求

   • 必須由二級及以上公立醫(yī)院出具診斷證明，門診病歷需加蓋醫(yī)院醫(yī)保專用章。

   • 病理確診類病種（如癌癥）需提供活檢報告或影像學(xué)檢查（CT/MRI）結(jié)論。

（三）申請流程與材料提交

1. 定點醫(yī)院選擇

   • 僅限韶關(guān)市內(nèi)2家三級醫(yī)院（如粵北人民醫(yī)院）或1家?？?/span>醫(yī)院（如韶關(guān)市腫瘤醫(yī)院）提交申請。

   • 異地就醫(yī)患者需提供當(dāng)?shù)?/span>三級醫(yī)院材料，并附韶關(guān)醫(yī)保部門指定機構(gòu)復(fù)核意見。

2. 必備材料清單

   • 身份證明：身份證/居住證原件及復(fù)印件。

   • 醫(yī)療文件：近6個月病歷、檢查報告、診斷證明書（需注明疾病ICD編碼）。

   • 特殊病種附加材料：如精神類疾病需提供?？?/span>量表評估結(jié)果。

（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)與年度限額

1. 報銷比例與封頂線

   • 職工醫(yī)保：在職人員報銷85%，退休人員90%，年度限額50萬元。

   • 居民醫(yī)保：報銷比例70%，年度限額30萬元。

2. 費用結(jié)算方式

   • 實行“一站式”結(jié)算，個人僅需支付自付部分，無需墊付全額費用。

   • 異地安置患者需先行墊付，憑票據(jù)回韶關(guān)醫(yī)保中心報銷。

韶關(guān)市門診特殊病種政策通過嚴(yán)格病種準(zhǔn)入與簡化申請流程平衡醫(yī)療保障效能，參保人需重點關(guān)注診斷材料完整性與定點醫(yī)院選擇，以確保待遇及時生效。政策動態(tài)調(diào)整可通過“粵省事”小程序或韶關(guān)醫(yī)保服務(wù)熱線12393查詢最新細(xì)則。