神農(nóng)架林區(qū)執(zhí)行全省統(tǒng)一的《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》和《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》。納入基本醫(yī)保門診慢特病規(guī)范管理的病種必須同時符合治療周期長、對健康損害大、臨床診斷明確、門診費用負擔(dān)重且普通門診統(tǒng)籌難以保障、病情已過急性期且有效治療可在門診進行、有明確穩(wěn)定安全的治療方案、治療所需的主要藥品和診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)等條件。
一、門診慢特病病種分類
1. 門診特殊疾病
包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃缘燃膊?。這些疾病通常病情嚴(yán)重，治療復(fù)雜且費用高昂。
2. 門診慢性病
涵蓋慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風(fēng)濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等疾病。此類疾病病程較長，需長期門診治療與管理。
二、辦理所需材料
- 申請表：填寫《神農(nóng)架林區(qū)慢性病門診申報表》，可從神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局網(wǎng)站的通知公告欄目下載。
- 身份證件和社?？?/strong>：申報時需提供本人社?？?、身份證復(fù)印件，用于確認參保身份。
- 診斷證明及相關(guān)病歷資料：需提供二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)對慢性病患者申報病種的診斷證明、相關(guān)診斷依據(jù)或近兩年住院資料復(fù)印件，以此證明所患疾病及病情情況。
三、辦理流程
- 申請：參保人員可通過 “湖北醫(yī)療保障” 微信小程序、“鄂醫(yī)?！?支付寶小程序、湖北醫(yī)保服務(wù)平臺個人網(wǎng)廳等線上渠道，或各級醫(yī)保服務(wù)窗口等途徑向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交 “基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定” 申請。
- 受理：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，核對材料是否齊全完整有效；材料不齊全的，一次性告知需補正材料。窗口受理的，窗口人員當(dāng)場告知受理結(jié)果；網(wǎng)上受理的，申請人可通過線上渠道查詢受理狀態(tài)。
- 鑒定：申請受理后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過省醫(yī)療保障信息平臺或其他方式、渠道，將申請信息推送至門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)，由其傳遞至申請病種相關(guān)領(lǐng)域的鑒定專家，鑒定專家應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成鑒定，并由鑒定專家所在門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定上傳鑒定結(jié)果至省醫(yī)療保障信息平臺。
- 確認：鑒定專家完成鑒定后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時根據(jù)鑒定專家意見，在省醫(yī)療保障信息平臺對參保人員門診慢特病病種待遇享受資格鑒定結(jié)果予以確認。參保人員可通過線上或線下渠道查詢門診慢特病病種待遇認定辦理情況。參保人員享受門診慢特病病種待遇認定應(yīng)在 20 個工作日內(nèi)辦結(jié)。鼓勵各市（州）優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，進一步壓減辦理時限。
四、特殊情況說明
- “八類” 慢性病：對八類疾病患者實行隨時申報享受待遇的直通車醫(yī)保服務(wù)措施。這八類疾病的參?；颊呱暾埪圆。∠匈Y格評審程序，可隨時提交門診慢性病申請，申請登記后享受門診慢性病治療和用藥待遇。
- 復(fù)審：參保人應(yīng)在復(fù)審期限截止前 6 個月內(nèi)申請復(fù)審，復(fù)審期間仍按原病種繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。未在規(guī)定時間內(nèi)提出復(fù)審申請的，復(fù)審期限截止后不再繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。復(fù)審流程與申請流程一致，復(fù)審所需資料原則上須提供近一年內(nèi)的病歷資料或檢查資料。復(fù)審結(jié)果確定后，按照復(fù)審結(jié)果執(zhí)行。
辦理神農(nóng)架林區(qū)門特病需先確認所患疾病是否在規(guī)定病種目錄內(nèi)，準(zhǔn)備好齊全的材料，按流程進行申請、受理、鑒定和確認。若涉及特殊情況，如 “八類” 慢性病或復(fù)審，要依據(jù)相應(yīng)規(guī)則辦理，以順利享受門特病醫(yī)保待遇。