2025年4月1日起，臨沂市全面實施特殊門診新規(guī)，參保人需提前選定定點醫(yī)療機構(gòu)，未選定將影響結(jié)算。特殊門診是針對慢性病、特殊病及需長期門診治療患者設(shè)立的醫(yī)保待遇，旨在減輕長期醫(yī)藥費用負擔，提升保障水平。
一、申報基本條件
參保身份
- 臨沂市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且正常繳費。
- 異地長期居住人員需完成異地就醫(yī)備案。
病種范圍
- 門診慢性病：共54種，如高血壓病伴并發(fā)癥、糖尿病、冠心病、慢性腎臟病、腦梗死后遺癥等。
- 門診特殊病：共17種，如惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、血友病、嚴重精神障礙、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
- 門診藥品單獨支付病種：共18種，如銀屑病、肺動脈高壓、克羅恩病、脊髓性肌萎縮癥等。
- 具體病種詳見臨沂市醫(yī)保局最新目錄。
病情標準
- 所患疾病需符合醫(yī)學診斷標準，且需長期門診治療。
- 部分病種需提供近期病歷、檢查報告等醫(yī)學證明。
二、申報流程與材料
申請材料
- 《臨沂市職工/居民門診慢性病鑒定表》（單位或社區(qū)蓋章）。
- 身份證、社?？?/strong>復印件。
- 相關(guān)病歷資料：包括住院病歷、門診病歷、檢查化驗報告、疾病診斷證明等。
- 近期一寸照片（部分病種需提供）。
申報流程
- 單位/社區(qū)統(tǒng)一報送：職工由單位，居民由社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦匯總材料，報送至指定定點醫(yī)院。
- 鑒定方式：
- 直接審核鑒定：部分病種（如惡性腫瘤、器官移植等）可直接審核。
- 集中查體鑒定：其他病種需雙月集中查體，由專家組鑒定。
- 公示與發(fā)證：鑒定結(jié)果公示7天，無異議后發(fā)放慢病證，單位/社區(qū)統(tǒng)一領(lǐng)取并發(fā)放。
辦理時限
- 每年雙月集中鑒定，材料齊全后約30個工作日完成審批。
- 補辦慢病證需本人攜帶身份證、照片到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
三、待遇標準與定點管理
報銷比例與限額
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
- 門診特殊病：起付線500元，報銷比例70%，年度限額與住院合并。
- 門診慢性病：起付線500元，報銷比例60%，年度限額8000元。
- 嚴重精神障礙：無起付線。
- 職工醫(yī)保：
- 門診慢性病：起付線600元/年，3萬以內(nèi)報80%，3-10萬報85%，10萬以上報90%。
- 門診藥品單獨支付：起付線600元，報銷比例80%，限額與住院合并。
- 退休人員：個人負擔比例減半。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
定點管理
- 選定規(guī)則：
- 1個病種可選1家定點醫(yī)療機構(gòu)。
- 多病種最多可選2家（精神類病種可增選1家）。
- 年度內(nèi)可變更1次（2025年可酌情增加次數(shù)）。
- 變更方式：
- 線下：醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點醫(yī)院醫(yī)保窗口。
- 線上：臨沂市醫(yī)療保障局官網(wǎng)、臨沂醫(yī)保微信/支付寶小程序。
- 選定規(guī)則：
異地就醫(yī)
- 長期異地居住：備案后待遇與市內(nèi)相同。
- 臨時外出：省內(nèi)無備案，跨省需備案，先自付5%-10%后按市內(nèi)比例報銷。
四、特殊注意事項
過渡期安排
- 2025年1月1日至3月31日為政策適應(yīng)期，未選定定點者由首次就診醫(yī)院協(xié)助選定。
- 2025年4月1日起，未選定定點將無法結(jié)算。
不予認定情形
- 材料不全或不符合病種標準。
- 未按規(guī)定參加查體（集中查體病種）。
- 提供虛假材料，將取消資格并追回待遇。
其他
- 慢病證需妥善保管，不得轉(zhuǎn)借。
- 待遇起始時間以審批日期為準，社保卡異常影響待遇享受。
臨沂市特殊門診政策覆蓋病種廣泛，流程規(guī)范，待遇優(yōu)厚，切實減輕參?；颊?/strong>長期醫(yī)藥負擔，2025年新規(guī)進一步優(yōu)化定點管理，提升服務(wù)便捷性，參保人應(yīng)及時了解最新政策，合理申報，規(guī)范就醫(yī)，充分享受醫(yī)保保障。