《黔東南州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診治療申請(qǐng)審批表》、近期二級(jí)甲等（含二級(jí)甲等）以上公立醫(yī)院住院病歷和出院記錄及相關(guān)檢查報(bào)告、一寸免冠照片二張、社會(huì)保障卡復(fù)印件
在貴州黔東南申請(qǐng)?zhí)厥忾T診，所需材料是依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策制定的。這些材料能夠全面反映患者的病情及健康狀況，為醫(yī)保部門審批提供準(zhǔn)確依據(jù)。以下將詳細(xì)介紹不同方面所需的具體材料。
一、通用必備材料
- 申請(qǐng)表：《黔東南州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診治療申請(qǐng)審批表》一份，這是申請(qǐng)?zhí)厥忾T診的基礎(chǔ)表格，用于填寫個(gè)人信息、申請(qǐng)病種等內(nèi)容。
- 病歷及檢查報(bào)告：近期二級(jí)甲等（含二級(jí)甲等）以上公立醫(yī)院住院病歷和出院記錄及相關(guān)檢查報(bào)告。若無(wú)住院病歷，則需提供近期二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明書(shū)、一年內(nèi)連續(xù)治療的二級(jí)醫(yī)院以上門診病歷記錄和檢驗(yàn)報(bào)告單（6次以上）復(fù)印件。
- 照片：一寸免冠照片二張，用于辦理特殊門診醫(yī)療證。
- 社保卡：社會(huì)保障卡復(fù)印件，以便醫(yī)保部門核實(shí)參保信息。
二、特殊病種額外材料
不同的特殊病種除了上述通用材料外，還需提供特定的證明材料，具體如下：
| 特殊病種 | 額外所需材料 |
|---|---|
| 各類惡性腫瘤 | 1. 病理報(bào)告單；2. 病理報(bào)告單已超過(guò)兩年的或無(wú)法提供病理資料的，需提供近兩年內(nèi)的放、化療資料 |
| 慢性腎功能衰竭 | 1. 血肌酐、或肌酐清除率的化驗(yàn)報(bào)告單；2. 須有一個(gè)療程以上的結(jié)腸透析或腹膜透析或血液透析記錄 |
| 慢性粒細(xì)胞白血病 | 三級(jí)醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)、出院小結(jié)、骨髓檢驗(yàn)報(bào)告和血常規(guī)報(bào)告 |
| 血友病 | 出院記錄及相關(guān)的檢查化驗(yàn)報(bào)告單 |
| 再生障礙性貧血 | 骨髓常規(guī)檢查報(bào)告單和骨髓病理檢查報(bào)告單 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的免疫學(xué)檢查報(bào)告單 |
| 器官移植術(shù)后的抗排異藥物的治療 | 1. 活體器官移植的相關(guān)記錄資料；2. 提供需使用抗排異藥物的證明資料 |
| 肝硬化（失代償期） | 1. 肝功能化驗(yàn)單；2. 肝臟超聲或CT、MRI檢查報(bào)告單；3. 鋇餐或胃鏡 |
| 精神分裂癥 | 二級(jí)以上具備精神病?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)院的疾病證明和出院小結(jié)或正規(guī)的門診診療記錄 |
| 糖尿?。ㄑ潜O(jiān)測(cè)報(bào)告單為必備） | 1. 糖尿病并周圍神經(jīng)損害：神經(jīng)電生理檢查報(bào)告單；2. 糖尿病并心損害：達(dá)到心臟擴(kuò)大、心肌肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)的心電相關(guān)檢查報(bào)告 |
在申請(qǐng)?zhí)厥忾T診時(shí)，患者務(wù)必準(zhǔn)備齊全上述材料。準(zhǔn)確完整的材料能確保申請(qǐng)流程順利進(jìn)行，使患者及時(shí)享受到特殊門診的醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)?；颊邞?yīng)關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的動(dòng)態(tài)變化，以便做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。
