2025 年，天津市實(shí)行 “按月預(yù)撥” 的即時(shí)結(jié)算機(jī)制，預(yù)計(jì)到年底基本實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)即時(shí)結(jié)算。屆時(shí)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊病醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱⒂舍t(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算，無需個(gè)人先行墊付后報(bào)銷，極大縮短了到賬時(shí)間。
一、天津市門診特殊病相關(guān)政策概述
天津市為減輕特定慢性病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，推出門診特殊?。ê?jiǎn)稱 “門特”）保障服務(wù)。2025 年 4 月 1 日起執(zhí)行的政策明確，門診特定疾病包含腎透析治療、腎移植術(shù)后抗排異治療、癌癥病人門診放療化療和鎮(zhèn)痛治療、糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、腦出血腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺偏癱、精神病（嚴(yán)重精神障礙參照?qǐng)?zhí)行）、肝移植術(shù)后抗排異治療（心臟移植、肺移植術(shù)后抗排異治療參照?qǐng)?zhí)行）、血友病、癲癇、慢性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。本市參保人員按規(guī)定辦理門診特定疾病登記，在登記有效期內(nèi)于本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的費(fèi)用，可由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
二、門診特殊病費(fèi)用結(jié)算方式及到賬時(shí)間
1. 即時(shí)結(jié)算機(jī)制
- 按照國家部署要求，天津市于 2025 年推進(jìn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)算改革。在試運(yùn)行階段，以醫(yī)保信息平臺(tái)為支撐，實(shí)行 “按月預(yù)撥” 機(jī)制。到 2025 年底，基本要實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)即時(shí)結(jié)算。這意味著，參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，門診特殊病費(fèi)用中應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分，將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算?；颊咧恍柚Ц秱€(gè)人負(fù)擔(dān)部分，報(bào)銷款項(xiàng)即時(shí)到賬，無需再漫長(zhǎng)等待報(bào)銷流程走完后資金到賬。
- 例如，一位糖尿病患者在已實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院就診，就醫(yī)費(fèi)用總計(jì) 500 元，其中醫(yī)保報(bào)銷 400 元，個(gè)人自付 100 元。在即時(shí)結(jié)算模式下，患者在結(jié)算時(shí)僅需支付 100 元現(xiàn)金或通過醫(yī)保個(gè)人賬戶支付 100 元，而醫(yī)保報(bào)銷的 400 元部分由醫(yī)院和醫(yī)保部門直接結(jié)算，患者當(dāng)場(chǎng)就能享受報(bào)銷待遇，無需后續(xù)再去申請(qǐng)報(bào)銷和等待資金到賬。
2. 非即時(shí)結(jié)算情況（若存在）
在尚未完全實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的情況下，特殊門診報(bào)銷到賬時(shí)間會(huì)因地區(qū)、政策、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和報(bào)銷流程的差異而有所不同。
- 7 至 15 個(gè)工作日：在一些地區(qū)，如果材料齊全且審核順利，特殊門診報(bào)銷款項(xiàng)通常在 7 至 15 個(gè)工作日內(nèi)到賬。比如在部分試點(diǎn)區(qū)域，患者提交報(bào)銷材料后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門快速審核，資金能在較短時(shí)間內(nèi)撥付到患者指定賬戶。
- 30 個(gè)工作日以內(nèi)：部分地區(qū)或在材料不全、審核復(fù)雜的情況下，報(bào)銷款項(xiàng)可能需要 30 個(gè)工作日左右到賬。例如，若患者提交的病歷資料存在模糊不清需要補(bǔ)充核實(shí)，或者報(bào)銷申請(qǐng)?zhí)幱跇I(yè)務(wù)高峰期，醫(yī)保部門審核時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致報(bào)銷款項(xiàng)到賬時(shí)間會(huì)相應(yīng)變長(zhǎng)。
- 特殊情況：在某些地區(qū)或特殊情況下，如材料審核復(fù)雜、醫(yī)?；饟芨堆舆t等，報(bào)銷款項(xiàng)可能需要 1 至 3 個(gè)月才能到賬。甚至如果遇到醫(yī)保系統(tǒng)故障、資料不全導(dǎo)致審核延誤等特殊情況，到賬時(shí)間可能會(huì)更長(zhǎng)。
三、影響結(jié)算及到賬時(shí)間的因素
1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型：不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)算效率可能存在差異。一般來說，大型三甲醫(yī)院由于就醫(yī)人數(shù)眾多，數(shù)據(jù)處理量較大，在費(fèi)用結(jié)算和與醫(yī)保部門對(duì)接時(shí)，可能會(huì)比基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)花費(fèi)更多時(shí)間。例如，某三甲醫(yī)院每日門診特殊病患者可能達(dá)數(shù)百人，費(fèi)用數(shù)據(jù)整理和上傳工作繁重；而基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每日門診特殊病患者可能僅數(shù)十人，數(shù)據(jù)處理相對(duì)簡(jiǎn)單快捷。
- 是否接入即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)：已接入即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能實(shí)現(xiàn)門診特殊病費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算，患者就醫(yī)報(bào)銷更便捷；未接入該系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則需按傳統(tǒng)報(bào)銷流程，患者先墊付費(fèi)用，后續(xù)再提交材料申請(qǐng)報(bào)銷，到賬時(shí)間會(huì)延遲。
2. 患者自身情況
- 材料完整性：患者提交的報(bào)銷材料是否完整準(zhǔn)確，對(duì)報(bào)銷審核和到賬時(shí)間影響很大。完整的材料包括診斷證明、病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票等。若材料缺失，醫(yī)保部門需通知患者補(bǔ)充，這會(huì)延長(zhǎng)審核周期，進(jìn)而延遲報(bào)銷款項(xiàng)到賬。例如，患者忘記提供某項(xiàng)檢查報(bào)告，醫(yī)保部門聯(lián)系患者補(bǔ)充材料，等待材料補(bǔ)充期間，審核流程暫停。
- 參保狀態(tài)及合規(guī)性：患者參保狀態(tài)正常且就醫(yī)行為符合醫(yī)保政策規(guī)定，才能順利享受門診特殊病報(bào)銷待遇和結(jié)算服務(wù)。若參保存在欠費(fèi)、斷保等異常情況，或就醫(yī)過程中有違規(guī)行為（如超范圍用藥、虛假就醫(yī)等），醫(yī)保部門會(huì)對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行核查，導(dǎo)致結(jié)算和到賬時(shí)間延遲，甚至可能不予報(bào)銷。
2025 年天津市致力于推進(jìn)門診特殊病費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，預(yù)計(jì)年底實(shí)現(xiàn)全市覆蓋，屆時(shí)報(bào)銷款項(xiàng)即時(shí)到賬。在未完全實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的情況下，報(bào)銷到賬時(shí)間通常在 7 至 30 個(gè)工作日，特殊情況可能延長(zhǎng)至 1 至 3 個(gè)月甚至更久?；颊呖申P(guān)注定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式，確保自身參保狀態(tài)正常并準(zhǔn)備好完整報(bào)銷材料，以保障能及時(shí)享受門診特殊病報(bào)銷待遇。
