68個病種，職工醫(yī)保報銷85%-90%，居民醫(yī)保70%-80%
2025年甘肅平涼門診特病申領條件為：參加職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，確診患有全省統(tǒng)一的63個Ⅰ類病種或平涼市5個Ⅱ類病種之一，需提供完整病歷資料及診斷證明，通過定點醫(yī)療機構或醫(yī)保經辦機構申請，經審核符合病種準入標準后享受待遇。
一、保障對象與病種范圍
保障對象
平涼市所有職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，需正常繳費并享受醫(yī)保待遇。病種分類
- Ⅰ類病種：全省統(tǒng)一實施，共63個，涵蓋高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、惡性腫瘤門診治療等常見慢性病及特殊疾病。
- Ⅱ類病種：平涼市額外納入5個病種，具體以當?shù)蒯t(yī)保目錄為準。
二、申領材料與流程
核心材料
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（可在醫(yī)保局官網下載或定點醫(yī)院領?。?；
- 參保人身份證、社會保障卡原件及復印件；
- 二級及以上定點醫(yī)療機構出具的住院病歷（出院小結）或門診病歷，需包含明確診斷及治療記錄；
- 相關檢查檢驗報告（如影像學、實驗室指標等，需符合病種準入標準）；
- ?？聘敝魅吾t(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具的診斷證明書（加蓋醫(yī)院診斷證明專用章）。
申請流程
- 提交申請：攜帶材料至選定的定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦或醫(yī)保經辦機構窗口提交；
- 審核認定：醫(yī)保部門或醫(yī)院按標準審核，符合條件的納入系統(tǒng)管理；
- 待遇享受：認定通過后，在選定定點醫(yī)療機構門診治療，直接結算報銷。
三、待遇標準與復審
報銷比例與限額
參保類型 普通病種比例 特殊病種比例 年度支付限額 職工醫(yī)保 85% 90%（如血友病、器官移植抗排異等10種） 按病種設定（詳見當?shù)啬夸洠?/td> 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 70% 80%（同上10種特殊病種） 按病種設定（詳見當?shù)啬夸洠?/td> 復審管理
- 一般病種：每3年復審一次（如支氣管哮喘）；
- 特殊病種：部分病種長期有效（如克汀病），具體以病種目錄標注為準；
- 注意事項：參保人員最多可同時申報2個病種，超量需核減。
四、其他注意事項
“兩病”銜接
高血壓、糖尿病患者若未達到門診特病標準，可先享受“兩病”門診用藥保障（報銷比例70%，年度限額400-1200元），達標后可升級為門診特病待遇。異地就醫(yī)
已認定門診特病的參保人員，異地就醫(yī)時需辦理備案手續(xù)，費用可通過“一站式”結算或回參保地手工報銷。
2025年平涼市門診特病政策通過統(tǒng)一病種、優(yōu)化流程和提高報銷比例，進一步減輕患者負擔。參保人員可通過醫(yī)保局官網或熱線查詢詳細病種目錄及準入標準，及時提交申請以享受政策福利。