1. 身份證明材料；2. 《本溪市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》；3. 與申請病種相關(guān)的醫(yī)療證明材料。
在2025年，遼寧本溪市的參保人員若需辦理特殊門診（即門診慢特病）待遇資格認(rèn)定，需準(zhǔn)備三類核心材料：個人有效的身份證明材料、填寫完整的《本溪市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，以及能夠證明所申請病種的相關(guān)醫(yī)療證明材料。申請人或其代辦人需將這些材料提交至本溪市醫(yī)療保障部門指定的、具備相應(yīng)病種認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核認(rèn)定 。整個流程由本溪市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心負(fù)責(zé)受理和決定 。
一、 身份證明材料
申請人的身份證明是辦理任何醫(yī)保業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)，用于核實(shí)參保人的真實(shí)身份和參保狀態(tài)。
- 核心證件：申請人必須提供本人的有效身份證件原件及復(fù)印件，通常指中華人民共和國居民身份證 。在部分情況下，也可能接受社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┳鳛樯矸莺蛥⒈{證。
- 代辦情況：如果由他人代辦，除上述申請人的身份證明外，還需提供代辦人的有效身份證件原件及復(fù)印件。
- 其他可能需要的材料：根據(jù)具體情況，可能還需要提供醫(yī)保電子憑證信息或就醫(yī)手冊。
二、 《本溪市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》
此表格是申請的核心文件，用于正式提交資格認(rèn)定請求。
- 表格名稱：全稱為《本溪市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，在《本溪市門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程（試行）》中明確提及 。
- 獲取方式：根據(jù)現(xiàn)有信息，該申請表通常需要在承擔(dān)認(rèn)定資格的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場領(lǐng)取。例如，類似流程中提到申請表可在認(rèn)定醫(yī)院獲取 。目前公開信息未提供線上下載渠道，建議直接咨詢認(rèn)定醫(yī)院。
- 填寫要求：申請人需如實(shí)、完整地填寫個人信息、申請病種、既往病史等內(nèi)容，確保信息準(zhǔn)確無誤。
三、 相關(guān)醫(yī)療證明材料
這部分材料是認(rèn)定能否通過的關(guān)鍵，用以證明申請人所患疾病符合本溪市規(guī)定的門診慢特病病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 主要材料類型：
- 住院病歷復(fù)印件：這是最核心的證明材料，通常要求提供與申請病種相關(guān)的近兩年內(nèi)的完整住院病歷復(fù)印件。復(fù)印件必須包含病案首頁、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄（如適用）、主要的輔助檢查回報(bào)單（如化驗(yàn)單、病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等）以及長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑單，并且需要加蓋醫(yī)院的病案復(fù)印專用章或公章以證明其真實(shí)性 。
- 門診病歷及相關(guān)檢查報(bào)告：對于某些特定病種或無法提供住院記錄的情況，可能需要提供長期、連續(xù)的門診病歷及相關(guān)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告。
- 病種與材料的對應(yīng)關(guān)系：本溪市對不同病種有具體的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。例如，對于冠心病，可能需要提供冠脈造影報(bào)告；對于糖尿病，可能需要提供并發(fā)癥的相關(guān)檢查結(jié)果 。申請的病種不同，所需的醫(yī)療證明材料側(cè)重點(diǎn)也不同。
- 材料完整性要求：提供的醫(yī)療材料必須足以支撐診斷結(jié)論，能夠清晰反映疾病的嚴(yán)重程度和長期治療的必要性。
下表對比了辦理特殊門診所需三類主要材料的詳細(xì)要求：
材料類別 | 具體內(nèi)容 | 來源/獲取方式 | 關(guān)鍵要求 |
|---|---|---|---|
身份證明材料 | 申請人身份證原件及復(fù)印件；代辦人身份證原件及復(fù)印件（如代辦） | 個人持有 | 證件必須在有效期內(nèi)，復(fù)印件清晰。 |
《本溪市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》 | 填寫完整的申請表 | 通常在指定的認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場領(lǐng)取并填寫 | 必須按要求如實(shí)、完整填寫，字跡清晰。 |
相關(guān)醫(yī)療證明材料 | 與申請病種相關(guān)的近兩年住院病歷復(fù)印件（含首頁、入院記錄、檢查報(bào)告、醫(yī)囑等），并加蓋醫(yī)院印章 | 從就診的醫(yī)院病案室復(fù)印 | 材料必須真實(shí)、完整、有效，重點(diǎn)檢查報(bào)告齊全，加蓋醫(yī)院公章。 |
在2025年為遼寧本溪的特殊門診進(jìn)行辦理時，申請人應(yīng)系統(tǒng)性地準(zhǔn)備齊全上述三類材料。身份證明用于身份核驗(yàn)，申請表是正式的申請載體，而詳實(shí)、規(guī)范的醫(yī)療證明材料則是資格認(rèn)定的醫(yī)學(xué)依據(jù)。由于政策可能微調(diào)，且指定的認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由醫(yī)保部門統(tǒng)一公布 ，最穩(wěn)妥的做法是提前咨詢本溪市醫(yī)療保障部門或直接聯(lián)系具備認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)院，確認(rèn)最新的病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以及申請表的具體領(lǐng)取方式，以確保申請過程順利。
