參保人員需符合特定參保狀態(tài)、患有規(guī)定病種并提供相應(yīng)證明材料，才能申請(qǐng) 2025 年福建南平門診特殊病種。
門診特殊病種是醫(yī)保部門為減輕部分患有慢性病（如高血壓、糖尿病），需要長(zhǎng)期門診治療的參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而實(shí)行的一項(xiàng)門診報(bào)銷政策，是普通門診和住院治療之外的一項(xiàng)醫(yī)保待遇政策。參保人員辦理門診特殊病種待遇認(rèn)定后，在相應(yīng)疾病的診治過程中發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用按門診特殊病種待遇有關(guān)規(guī)定進(jìn)行支付。一般情況下，門診特殊病種的報(bào)銷比例和報(bào)銷額度高于普通門診（具體報(bào)銷比例和報(bào)銷額度以各地政策為準(zhǔn)）。
一、參保狀態(tài)要求
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：需連續(xù)參保滿 6 個(gè)月，且處于在保狀態(tài)。這是為了確保參保人員對(duì)醫(yī)?；鹩幸欢〞r(shí)間的貢獻(xiàn)，同時(shí)也避免部分人員為獲取短期利益而突擊參保。例如，小張?jiān)?2024 年 12 月開始參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，到 2025 年 6 月滿足連續(xù)參保 6 個(gè)月的要求，若此時(shí)他患有符合條件的門診特殊病種，就可申請(qǐng)。
- 職工醫(yī)保：無(wú)繳費(fèi)時(shí)限要求，但需正常參保。只要職工在職且單位正常為其繳納醫(yī)保費(fèi)用，一旦確診患有規(guī)定的門診特殊病種，即可申請(qǐng)。比如，小李是企業(yè)在職員工，單位每月按時(shí)為其繳納醫(yī)保，2025 年 3 月他被診斷出患有糖尿病，符合門診特殊病種申請(qǐng)條件。
- 特殊群體：低保對(duì)象、優(yōu)撫人員等可放寬材料提交時(shí)限。這些特殊群體在社會(huì)中處于相對(duì)弱勢(shì)地位，為保障他們能及時(shí)享受到醫(yī)保福利，在材料提交方面給予一定的寬松政策。例如，低保戶老王患有惡性腫瘤，在申請(qǐng)門診特殊病種時(shí)，若因特殊原因無(wú)法及時(shí)提供全部材料，可在與醫(yī)保部門溝通后，適當(dāng)延長(zhǎng)提交材料的時(shí)間。
二、病種范圍及對(duì)應(yīng)證明材料
（一）納入病種
包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等 28 類（2025 年新增 “罕見病專項(xiàng)病種” 3 類）。以下為部分常見病種及對(duì)應(yīng)證明材料要求：
| 病種 | 證明材料 |
|---|---|
| 惡性腫瘤化療和放療 | 1. 經(jīng)二級(jí)（含二級(jí)）以上綜合性（或?qū)？疲┒c(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的主治（含主治）以上職稱醫(yī)師填寫，醫(yī)保辦審核蓋章的《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》1 式 2 份2. 常規(guī)病歷資料（近三個(gè)月以上就醫(yī)資料）3. 病種證明材料，如組織學(xué)診斷（如病理切片、骨髓組織病理）、細(xì)胞學(xué)診斷（如血細(xì)胞化驗(yàn)單、骨髓檢驗(yàn)報(bào)告等）、影像學(xué)診斷報(bào)告單（如單純憑影像學(xué)診斷，須由三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師做出）、出院小結(jié) |
| 重癥尿毒癥透析治療 | 1. 血肌酐、肌酐清除率、血尿素氮檢查報(bào)告單2. 出院小結(jié) |
| 結(jié)核病規(guī)范治療 | 1. 細(xì)菌學(xué)診斷（如痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)報(bào)告單）2. 影像學(xué)診斷報(bào)告單（如胸片報(bào)告單）3. 病理學(xué)報(bào)告單；肺外結(jié)核必須提供病情和相關(guān)檢查報(bào)告（如腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡檢查、泌尿系統(tǒng)造影、腦脊液等檢查報(bào)告）4. 出院小結(jié) |
| 糖尿病 | 細(xì)胞學(xué)診斷（如血細(xì)胞化驗(yàn)單等）、出院小結(jié) |
| 再生障礙性貧血 | 細(xì)胞學(xué)診斷（如血細(xì)胞化驗(yàn)單、骨髓檢驗(yàn)報(bào)告等）、出院小結(jié) |
| 慢性心功能衰竭 | 1. 心臟彩超報(bào)告，胸片報(bào)告等2. 出院小結(jié) |
（二）診斷依據(jù)
需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，部分病種需病理報(bào)告或基因檢測(cè)結(jié)果。例如，對(duì)于一些罕見病或復(fù)雜病癥，可能需要通過基因檢測(cè)來(lái)明確診斷，以確定是否符合門診特殊病種的申請(qǐng)條件。像小王被懷疑患有某種遺傳性疾病，經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行基因檢測(cè)后，拿到檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合其他診斷證明，若符合規(guī)定病種，即可申請(qǐng)門診特殊病種。
2025 年福建南平門診特殊病種申領(lǐng)需嚴(yán)格按照上述參保狀態(tài)和病種范圍及證明材料要求進(jìn)行申請(qǐng)，以確保符合條件的參保人員能夠順利享受門診特殊病種的醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。
