身份證原件及復(fù)印件、病歷資料、診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》
2025年甘肅白銀辦理門診慢特病需準(zhǔn)備的核心資料包括：參保人有效身份證原件及復(fù)印件；與申請(qǐng)病種相關(guān)的住院病歷或門診病歷；由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具的診斷證明（需加蓋醫(yī)院診斷證明專用章）；符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)檢查報(bào)告（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等）；以及填寫完整的《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或指定醫(yī)院領(lǐng)?。?/p>
一、核心資料清單
1. 身份與參保憑證
- 身份證：原件及復(fù)印件（若代辦，需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件）。
- 社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ?/strong>：原件及復(fù)印件，確保醫(yī)保狀態(tài)正常。
2. 病歷與診斷材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 住院病歷 | 出院小結(jié)（需醫(yī)院蓋章），需包含疾病診斷、治療過程、并發(fā)癥等關(guān)鍵信息。 |
| 門診病歷 | 近1年內(nèi)反映病情進(jìn)展的門診記錄，需醫(yī)生規(guī)范書寫并簽名。 |
| 診斷證明 | 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？聘敝魅吾t(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷病種名稱，加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。 |
3. 檢查與檢驗(yàn)報(bào)告
需提供與申請(qǐng)病種直接相關(guān)的近期（通常1年內(nèi)）檢查報(bào)告，具體要求因病種而異：
- 糖尿病：空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿微量白蛋白、眼底檢查報(bào)告等。
- 高血壓：不同日多次血壓測(cè)量記錄、心電圖、心臟彩超、腎功能檢查等。
- 惡性腫瘤：病理診斷報(bào)告（金標(biāo)準(zhǔn)）、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI/B超）、手術(shù)或放化療記錄等。
- 慢性阻塞性肺疾病：肺功能檢查、胸部CT報(bào)告、血?dú)夥治龅取?/li>
4. 申請(qǐng)表
《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》：需填寫個(gè)人信息、申請(qǐng)病種、病史等，本人或家屬簽字確認(rèn)。
二、特殊情形補(bǔ)充材料
1. 病種變更
- 原《門診慢特病就醫(yī)證》、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種變更申請(qǐng)表》、與新病種相關(guān)的病歷及檢查資料。
- 注：本年度已產(chǎn)生費(fèi)用的病種不予變更（血友病、惡性腫瘤等10個(gè)特殊病種除外）。
2. 復(fù)審續(xù)辦
原認(rèn)定病種的復(fù)審申請(qǐng)表、近1年內(nèi)的復(fù)診病歷及檢查報(bào)告，確保病情符合持續(xù)享受待遇標(biāo)準(zhǔn)。
3. 跨省異地就醫(yī)
除基礎(chǔ)資料外，需額外提供跨省異地就醫(yī)備案表，僅限高血壓、糖尿病等10個(gè)試點(diǎn)病種直接結(jié)算。
三、材料提交與注意事項(xiàng)
1. 提交地點(diǎn)
- 現(xiàn)場(chǎng)辦理：參保地指定的二級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如白銀市第一人民醫(yī)院、會(huì)寧縣中醫(yī)院等）醫(yī)保辦窗口。
- 線上辦理：暫不支持，需現(xiàn)場(chǎng)提交紙質(zhì)材料。
2. 材料規(guī)范
- 所有復(fù)印件需清晰完整，住院病歷、檢查報(bào)告需醫(yī)院蓋章；
- 診斷證明與申請(qǐng)病種名稱必須一致，檢查報(bào)告結(jié)果需達(dá)到《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》；
- 申請(qǐng)表需填寫準(zhǔn)確，避免錯(cuò)漏關(guān)鍵信息。
辦理門診慢特病是享受醫(yī)保高比例報(bào)銷的重要前提，建議參保人提前確認(rèn)病種是否在《白銀市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》內(nèi)（含63個(gè)省級(jí)統(tǒng)一病種及5個(gè)市級(jí)增補(bǔ)病種），并確保材料齊全、符合標(biāo)準(zhǔn)。提交后，認(rèn)定機(jī)構(gòu)將在15-20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診慢特病待遇。
