5類核心材料
2025年遼寧遼陽辦理特殊門診需準(zhǔn)備申請表、身份證明、病歷資料、檢查報(bào)告、診斷證明等材料，具體要求根據(jù)申請病種和辦理方式略有差異，建議提前通過官方渠道確認(rèn)最新細(xì)則。
一、基礎(chǔ)材料清單
1. 申請表格
需填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，可通過遼陽市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心官網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)取，填寫后需本人或家屬簽名確認(rèn)。
2. 身份證明
- 申請人身份證原件及復(fù)印件
- 社會保障卡（醫(yī)?？ǎ?/strong> 原件及復(fù)印件
- 如委托代辦，需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件
二、核心病歷與診斷材料
1. 病歷資料
- 住院病歷：若因申請病種住院治療，需提供出院小結(jié)（出院記錄） 原件或復(fù)印件（需醫(yī)院蓋章）
- 門診病歷：近1年內(nèi)與申請病種相關(guān)的門診就診記錄原件，需包含病情描述、診斷及治療過程
2. 檢查檢驗(yàn)報(bào)告
需提供符合特殊病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查結(jié)果，具體如下表所示：
| 病種類型 | 必備檢查項(xiàng)目 | 報(bào)告要求 |
|---|---|---|
| 高血壓 | 不同日血壓測量記錄、心電圖、心臟彩超、腎功能檢查 | 指標(biāo)需達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定的高血壓分期標(biāo)準(zhǔn) |
| 糖尿病 | 空腹/餐后血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿微量白蛋白、眼底檢查 | HbA1c通常需≥7.0%或合并并發(fā)癥證據(jù) |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI/B超）、手術(shù)或放化療記錄 | 病理報(bào)告需明確腫瘤類型及分期 |
| 慢性腎功能衰竭 | 腎小球?yàn)V過率（eGFR）或肌酐清除率檢測、尿常規(guī)、腎功能指標(biāo) | eGFR需≤15 ml/min或符合透析指征 |
3. 診斷證明書
由二級及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，需明確診斷疾病名稱（與申請病種一致）、病情概述，并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。
三、其他注意事項(xiàng)
1. 材料形式要求
- 所有復(fù)印件需注明“與原件一致”并由申請人簽名
- 檢查報(bào)告、病歷等關(guān)鍵材料需提供1年內(nèi)的有效文件
- 電子化材料需按要求上傳至遼陽市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)（http://zwfw.liaoyang.gov.cn），格式為JPG/JPEG，單文件≤5M
2. 辦理渠道與咨詢方式
- 現(xiàn)場辦理：遼陽市白塔區(qū)中華大街182號醫(yī)保中心2-8號綜合窗口（工作日8:30-11:30，13:30-17:00）
- 咨詢電話：0419-3238901、0419-3238902、0419-3238903
辦理特殊門診前，建議優(yōu)先通過醫(yī)保中心電話或官網(wǎng)確認(rèn)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及材料細(xì)節(jié)，確保一次性提交完整資料，避免因遺漏導(dǎo)致審批延誤。符合條件的參保人員成功辦理后，可享受與住院同等的報(bào)銷比例，有效減輕長期門診治療負(fù)擔(dān)。
