根據(jù)2025年安徽蚌埠地區(qū)辦理特殊門診的常規(guī)要求,所需材料如下:
一、基礎(chǔ)材料
申請表:需填寫《門診特殊疾病認(rèn)定申請表》,可到蚌埠市醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)取
身份證明:本人身份證原件及復(fù)印件,未成年人需提供戶口簿
社??ǎ阂艳k理醫(yī)保關(guān)聯(lián)的社??ㄔ皬?fù)印件
二、醫(yī)療相關(guān)材料
病歷資料:包括門診病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明書,需加蓋蚌埠市定點醫(yī)療機構(gòu)公章
檢查報告:近半年內(nèi)CT、核磁共振、病理切片報告(如腫瘤患者需提供病理報告及免疫組化報告)
治療記錄:放化療、手術(shù)等治療過程的記錄單
三、其他材料
特殊病種補充材料:惡性腫瘤患者需提供近兩年內(nèi)病理切片報告或影像報告
委托代辦材料:需提供雙方身份證及授權(quán)委托書
注意事項:
首次申請需在每季度最后一個月15日前完成,逾期需重新提交
建議提前咨詢蚌埠市醫(yī)保局或定點醫(yī)療機構(gòu),確認(rèn)材料清單及最新政策
部分材料需在蚌埠市醫(yī)保局窗口辦理,建議提前規(guī)劃時間