2025年1月1日
2025年陜西安康門診特殊病種政策自2025年1月1日起正式實行。此次政策由安康市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)文，旨在進(jìn)一步規(guī)范和優(yōu)化門診慢特病管理，提升保障水平，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)保基金使用高效、安全、公平。
一、政策背景與意義
政策出臺背景
為響應(yīng)國家和陜西省深化醫(yī)療保障制度改革要求，安康市結(jié)合本地實際，對原有門診慢特病政策進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，以適應(yīng)群眾日益增長的醫(yī)療保障需求，提升醫(yī)保服務(wù)精細(xì)化管理水平。政策核心目標(biāo)
新政策致力于擴(kuò)大病種覆蓋、優(yōu)化認(rèn)定流程、規(guī)范待遇標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)化基金監(jiān)管，實現(xiàn)“應(yīng)保盡保、精準(zhǔn)保障”，切實提升參保群眾的獲得感和滿意度。社會意義
通過科學(xué)調(diào)整病種范圍和復(fù)審機(jī)制，有效減輕慢性病患者長期用藥經(jīng)濟(jì)壓力，促進(jìn)分級診療和基層醫(yī)療發(fā)展，助力健康安康建設(shè)。
二、具體實施內(nèi)容
病種調(diào)整與分類
新政策將門診慢特?、耦惒》N從51種優(yōu)化調(diào)整為46種，部分病種拆分、合并或調(diào)出。例如，惡性腫瘤門診治療拆分為“惡性腫瘤門診治療”和“惡性腫瘤康復(fù)治療”；高脂血癥調(diào)出Ⅰ類，納入Ⅱ類病種范圍。調(diào)整后病種分類更科學(xué)，保障更精準(zhǔn)。表：2025年安康市門診慢特?、耦惒》N調(diào)整對比
調(diào)整類型病種舉例調(diào)整后數(shù)量拆分病種
惡性腫瘤門診治療、肺結(jié)核活動期
2種
合并病種
兒童苯丙酮尿癥、慢性腎小球腎炎
5種
調(diào)出Ⅰ類（納入Ⅱ類）
高脂血癥
1種
Ⅰ類病種總數(shù)
—
46種
病種認(rèn)定規(guī)則
新規(guī)對門診慢特病Ⅰ類病種增加復(fù)審機(jī)制，根據(jù)疾病特點設(shè)定不同復(fù)審時限：長期不需復(fù)審31種，2年復(fù)審8種，3年復(fù)審6種，5年復(fù)審1種。如肺結(jié)核活動期復(fù)審期限為2年，未按時復(fù)審或無需繼續(xù)治療者將終止待遇，提高基金使用效率。表：部分病種復(fù)審時限分類
復(fù)審時限病種數(shù)量典型病種舉例長期不需復(fù)審
31種
高血壓、糖尿病
2年復(fù)審
8種
肺結(jié)核活動期、精神分裂癥
3年復(fù)審
6種
慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
5年復(fù)審
1種
器官移植抗排異治療
待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷
政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%以上，部分高額費(fèi)用病種（如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析）實行隨時受理、及時認(rèn)定，保障患者及時獲得待遇。支付標(biāo)準(zhǔn)與住院待遇銜接，避免重復(fù)報銷。
三、申請與報銷流程
申請材料與流程
參保人員需提供身份證明、醫(yī)?？?/strong>、相關(guān)病歷及檢查報告等材料，按“申請—受理—審核—結(jié)算”流程辦理。新規(guī)精簡申報材料，縮短認(rèn)定周期，部分病種實現(xiàn)“一站式”服務(wù)。表：申請材料清單
材料類型具體要求備注身份證明
身份證、醫(yī)保卡原件及復(fù)印件
—
病歷資料
近期診斷證明、住院/門診病歷
需加蓋醫(yī)院公章
檢查報告
相關(guān)化驗、影像學(xué)檢查報告
報告需在有效期內(nèi)
其他材料
特殊病種需專項鑒定表
按醫(yī)保局要求提供
報銷方式與比例
參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病費(fèi)用，直接刷卡結(jié)算，個人支付自付部分，報銷部分由醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。報銷比例根據(jù)病種類型和費(fèi)用類別確定，總體不低于70%。跨省異地結(jié)算
符合條件的門診慢特病費(fèi)用可跨省異地直接結(jié)算，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，方便異地居住參保人員就醫(yī)報銷。
四、常見問題解答
哪些人群可以享受門診慢特病待遇？
安康市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，經(jīng)鑒定患有門診慢特?、耦惢颌蝾惒》N，均可按規(guī)定申請享受相應(yīng)待遇。復(fù)審未通過怎么辦？
復(fù)審未通過者，待遇期截止后不再享受相應(yīng)待遇。如仍有治療需要，可重新提交申請材料，按流程重新認(rèn)定。政策調(diào)整后原有待遇是否受影響？
2025年1月1日前已認(rèn)定待遇的參保人員，按原規(guī)定享受待遇至期滿；期滿后按新政策執(zhí)行，確保待遇平穩(wěn)過渡。
2025年陜西安康門診特殊病種政策的實施，標(biāo)志著全市醫(yī)療保障體系更加完善，通過科學(xué)調(diào)整病種、優(yōu)化認(rèn)定流程、提高報銷比例、強(qiáng)化基金監(jiān)管，有效減輕了慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)保服務(wù)的公平性和可及性，為建設(shè)健康安康提供了堅實保障。
