參保滿6個月、符合病種目錄、二級以上醫(yī)院證明
2025年貴州遵義門特病辦理需滿足基本醫(yī)療保險參保狀態(tài)、病種范圍符合市級目錄要求、提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明等核心條件。申請人需通過線上線下渠道提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后，待遇自生效日起享受門診特殊病種報銷政策。
（一）基本醫(yī)療保險參保狀態(tài)
參保類型
遵義市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，含異地安置退休人員、異地長期居住人員等特殊群體。參保類型 適用人群 繳費要求 職工醫(yī)保 在職/退休人員 連續(xù)繳費滿6個月 居民醫(yī)保 城鄉(xiāng)居民（含學(xué)生） 年度內(nèi)已繳納保費 異地參保 跨省/跨市居住人員 備案有效且參保狀態(tài)正常 繳費時效
職工醫(yī)保需連續(xù)繳費滿6個月，居民醫(yī)保需在年度內(nèi)完成繳費。斷繳超過3個月的，重新繳費后需等待期滿方可申請。
（二）病種范圍與醫(yī)學(xué)證明
病種目錄
遵義市醫(yī)保局公布的45種門特病種，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病。病種類別 具體病種示例 年度報銷限額（元） 重大疾病類 惡性腫瘤化療 150,000 慢性病類 糖尿病合并并發(fā)癥 20,000 術(shù)后治療類 心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝 50,000 醫(yī)學(xué)材料要求
二級及以上公立醫(yī)院出具的診斷證明書（需加蓋公章）
病理報告、影像學(xué)檢查等輔助診斷依據(jù)（近6個月內(nèi)有效）
門診病歷或住院病歷（需明確疾病診斷及治療方案）
（三）申請流程與審核標(biāo)準(zhǔn)
材料提交
線上通過“貴州醫(yī)保公共服務(wù)平臺”上傳電子材料，或線下至醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交紙質(zhì)文件。提交方式 辦理時限 材料完整性要求 線上提交 3個工作日內(nèi) 清晰掃描件+電子簽名 線下提交 即時受理 原件+復(fù)印件 審核與公示
醫(yī)保部門組織專家評審，審核周期為15個工作日。通過后公示5日，無異議則待遇生效。
（四）待遇與變更管理
報銷比例
職工醫(yī)保在職人員報銷85%，退休人員90%；居民醫(yī)保報銷比例為70%-80%（依病種分類）。待遇變更
病情變化或新增病種需重新申請，終止治療需主動辦理注銷手續(xù)。
遵義市門特病政策通過精準(zhǔn)覆蓋重大疾病患者，減輕了長期門診醫(yī)療負擔(dān)。參保人需嚴(yán)格對照病種目錄準(zhǔn)備材料，及時關(guān)注審核進度，確保待遇無縫銜接。政策執(zhí)行中強化了醫(yī)保基金的精準(zhǔn)使用，體現(xiàn)了醫(yī)療保障的公平性與可持續(xù)性。
