符合規(guī)定病種、二級(jí)甲等及以上醫(yī)院診斷證明、參保狀態(tài)正常
2025年四川宜賓特殊病種申報(bào)需滿足三大核心條件：一是所患疾病屬于醫(yī)保目錄內(nèi)規(guī)定病種，二是提供二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和檢查報(bào)告，三是參保人員個(gè)人賬戶無結(jié)余或住院費(fèi)用未達(dá)最高支付限額。
一、申報(bào)基礎(chǔ)條件
病種范圍
需符合宜賓市醫(yī)保政策規(guī)定的第一類（17種）、第二類（18種）或第三類特殊病種，具體包括：- 第一類：原發(fā)性高血壓（伴靶器官損害）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、腦血管意外后遺癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；
- 第二類：惡性腫瘤、肝硬化（失代償期）、再生障礙性貧血、器官移植抗排異治療等；
- 第三類：肝豆?fàn)詈俗冃圆?、普拉?威利綜合征、原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥等（需宜賓市第一、第二人民醫(yī)院認(rèn)定）。
參保狀態(tài)要求
- 職工醫(yī)保：當(dāng)年個(gè)人賬戶金無結(jié)余，或全年住院醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到最高支付限額；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：無個(gè)人賬戶結(jié)余要求，但需正常繳納醫(yī)保費(fèi)用并處于待遇享受期。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
- 申報(bào)材料需由二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，部分病種（如重性精神疾?。┛捎蓴⒅輩^(qū)精神病醫(yī)院等專科醫(yī)院直接認(rèn)定；
- 市外就醫(yī)者需提供三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷資料，由參保地醫(yī)保局組織認(rèn)定。
二、申報(bào)材料與流程
必備材料清單
材料類型 具體要求 身份與參保證明 本人身份證、社?？◤?fù)印件，無社?？ㄕ咝杼峁﹨⒈＠U費(fèi)憑證；代辦需額外提供代辦人身份證。 診斷與檢查資料 近1年內(nèi)二級(jí)甲等及以上醫(yī)院的疾病診斷證明書（加蓋公章）、住院病歷（出院小結(jié)）、門診病歷及相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)結(jié)果等）。 申請(qǐng)表與其他 填寫《宜賓市特殊疾病資格審核確認(rèn)表》，單位或社區(qū)證明（職工需提供）。 申報(bào)流程
- 提交申請(qǐng)：每年11月1日至11月30日，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院提交材料；
- 資格審核：醫(yī)保部門或醫(yī)院專家對(duì)材料進(jìn)行審查，15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定；
- 待遇生效：通過認(rèn)定后，職工醫(yī)保從當(dāng)年起享受待遇，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從次月或次日起享受，資格有效期3-5年（肺結(jié)核等部分病種為1年）。
三、待遇與管理
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 職工醫(yī)保：門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金按70% 報(bào)銷，全年最高補(bǔ)助1400元（含單病種及多病種）；
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：報(bào)銷比例與住院一致（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院85%、縣級(jí)醫(yī)院70%等），年度限額根據(jù)病種分類確定（如惡性腫瘤門診治療限額較高）。
資格復(fù)審
- 享受待遇人員需每3年重新提交材料進(jìn)行資格審定，未通過者停止待遇；
- 有效期滿需繼續(xù)治療的，應(yīng)在到期前3個(gè)月內(nèi)重新申請(qǐng)。
就醫(yī)管理
- 需選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，購藥處方限量最長(zhǎng)不超過28天；
- 憑社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，單獨(dú)購藥發(fā)票需經(jīng)審核后報(bào)銷，社會(huì)保障卡購藥發(fā)票不可作為報(bào)銷依據(jù)。
符合條件的參保人員可通過線上平臺(tái)（如“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP）或線下窗口提交申請(qǐng)，建議提前咨詢參保地醫(yī)保局（熱線：0831-12393）確認(rèn)最新政策細(xì)節(jié)，避免因材料不全延誤辦理。
