57種病種、經(jīng)定點醫(yī)院確診、提交認定表及病歷資料

2025年海南?？?strong>門診特殊病種申領需滿足所患疾病在海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種目錄內，經(jīng)定點醫(yī)療機構明確診斷，并按規(guī)定提交《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》及相關病歷資料，審核通過后即可享受相應醫(yī)保待遇。申領條件、流程及待遇標準均遵循海南省最新醫(yī)保政策，確保參保人員合理享受門診報銷保障。

一、申領條件

1. 疾病范圍
   參保人員所患疾病必須屬于海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種目錄（共57種），包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術后、高血壓、糖尿病等。病種實行分類管理，部分重特大疾病、罕見病納入二類管理，需經(jīng)省醫(yī)療保障局備案。

2. 診斷要求
   須經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構明確診斷，出具疾病診斷證明、檢查報告、出院小結等病歷資料，并加蓋醫(yī)院病案印章。部分病種（如高血壓、糖尿?。┱J定權限已下放至具備條件的定點醫(yī)院。

3. 參保狀態(tài)
   申請人須為海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，且醫(yī)保待遇正常有效。

4. 材料提交
   需填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》一式三份，附近一年內病歷資料、檢查報告、疾病診斷證明等，向定點醫(yī)療機構提出申請。

二、申請流程

1. 提交申請
   參保人員向具備認定條件的定點醫(yī)療機構提交申請材料，醫(yī)院醫(yī)保部門初步審核后，于每月15日報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。

2. 審核認定
   醫(yī)療保險經(jīng)辦機構或定點醫(yī)療機構（部分病種）在5-10個工作日內完成認定，并將結果錄入醫(yī)保信息平臺，實行線上備案。部分病種（如器官移植術后）可即時辦結。

3. 待遇享受
   認定通過后，參保人員可在全省定點醫(yī)藥機構享受門診特殊病種待遇，原則上一年內不予變更定點機構。因特殊情況需變更的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理。

4. 異地申請
   異地居住人員可使用就醫(yī)地申請表格，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構提交材料。部分病種（如惡性腫瘤）可先治療后認定，待遇自出院次日起享受。

三、待遇標準

1. 報銷比例
   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：在一級及以下定點醫(yī)藥機構就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷90%，個人負擔10%；二級及以上機構按比例報銷。城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保：按職工醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行，年度支付限額在職人員2500元、退休人員3000元（2025年起施行）。

2. 病種疊加
   參保人員可同時申請兩個門診特殊病種，城鎮(zhèn)從業(yè)人員在最高病種定額基礎上增加200元/月，城鄉(xiāng)居民相應提高待遇。

3. 跨省結算
   部分病種（如慢性阻塞性肺疾病等）已納入跨省直接結算范圍，異地就醫(yī)可按規(guī)定報銷。

4. 中斷管理
   連續(xù)中斷治療一年以上需重新申請認定，方可繼續(xù)享受待遇。

2025年海南?？?strong>門診特殊病種申領政策以保障參保人員門診醫(yī)療需求為核心，通過病種分類管理、簡化流程、提高待遇等措施，切實減輕患者負擔。申請人需密切關注海南省醫(yī)療保障局最新動態(tài)，確保及時享受醫(yī)保惠民政策。