申報后7天內
2025年海南瓊中特殊門診醫(yī)保待遇經(jīng)審核通過后，醫(yī)保基金支付部分由定點醫(yī)療機構與社保經(jīng)辦機構直接結算，無需個人墊付；若涉及異地就醫(yī)需個人墊付費用，提交報銷資料后按省級即時結算機制，資金通常在申報后7天內到賬。
一、特殊門診待遇認定與結算流程
認定條件與材料
- 需提供疾病證明書、出院小結、相關檢查報告（均需醫(yī)院蓋章），并填寫《門診慢性特殊疾病申請表》（需醫(yī)生注明治療方案及醫(yī)保部門蓋章）。
- 可同時申請兩種門診特殊病種，按主要疾病順序填報，由定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦初審后，報社保經(jīng)辦機構復審錄入系統(tǒng)。
申請方式
申請方式 操作流程 辦理時限 線上申請 通過“海南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蛳螺d申請表 → 上傳材料 → 社保機構2個工作日內審核 2個工作日（審核） 線下申請 攜帶材料到瓊中社保中心指定窗口提交 → 即時辦理 當場審核 定點醫(yī)療機構選擇
參保人可任選一家社保經(jīng)辦機構指定的定點醫(yī)療機構，一年一定；變更定點需持原審批表到社保機構辦理手續(xù)。
二、醫(yī)?；鸾Y算與到賬規(guī)則
本地就醫(yī)結算
即時結算：在選定的定點醫(yī)療機構治療或取藥時，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療機構與社保機構直接結算，個人僅需支付自付費用。
異地就醫(yī)報銷
個人墊付全部費用后，需提交社會保障卡、異地轉診審批表、住院發(fā)票、費用明細清單、報銷人存折復印件等資料，到瓊中社保經(jīng)辦機構申請報銷，資金按省級結算機制7天內到賬。
結算效率保障
海南省已實現(xiàn)醫(yī)保基金省級統(tǒng)一支付，采用“申報后7天支付”模式，較原“一月一付”周期大幅縮短，確保資金快速到賬。
三、政策支持與監(jiān)管機制
國家醫(yī)保結算改革
2025年國家推行“日撥付、月結算、年清算”機制，海南作為試點省份，通過省級結算平臺直接撥付費用，結合智能審核事前提醒（覆蓋17大類440小類規(guī)則），實時監(jiān)管特殊門診費用，保障基金安全。
待遇享受注意事項
經(jīng)認定的參保人需在選定機構治療，異地就醫(yī)需提前辦理轉診手續(xù)；申報材料不全或不符合條件的，需按社保機構要求補充完善后重新申請。
海南瓊中特殊門診醫(yī)保待遇通過線上線下雙通道申請，本地就醫(yī)直接結算無需墊付，異地就醫(yī)報銷7天內到賬，結合省級即時結算機制與智能監(jiān)管，確保參保人高效享受醫(yī)保福利。建議通過“海南醫(yī)?！毙〕绦蚧颦傊猩绫Ｖ行拇翱诓樵冊敿氄撸苊庖虿牧喜蝗绊懘錾?。
