參保滿3年、病種覆蓋38類、審核周期縮短至15個(gè)工作日
特殊門診申報(bào)需滿足濟(jì)寧市基本醫(yī)保參保狀態(tài)正常，且所患疾病屬于《濟(jì)寧市特殊門診病種目錄》范圍內(nèi)。申請(qǐng)人需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及檢查報(bào)告等材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受相應(yīng)待遇。
（一）參保要求
參保年限：連續(xù)參加濟(jì)寧市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保滿3年，中途斷繳需補(bǔ)繳費(fèi)用后方可申請(qǐng)。
繳費(fèi)狀態(tài)：申報(bào)時(shí)參保狀態(tài)需為正常繳費(fèi)，未按時(shí)繳費(fèi)者需補(bǔ)繳后重新提交材料。
異地參保：在外地就業(yè)或居住的濟(jì)寧戶籍人員，需提供參保地醫(yī)保部門出具的異地就醫(yī)備案證明。
（二）病種范圍
重大疾病：包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等12類，年度報(bào)銷限額為10萬元。
慢性病：涵蓋糖尿病、高血壓、冠心病等26類，年度報(bào)銷限額為3萬元。
新增病種：2025年新增帕金森病、慢性阻塞性肺病等5類，報(bào)銷比例提高至75%。
| 病種類別 | 年度報(bào)銷限額 | 起付線標(biāo)準(zhǔn) | 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量 |
|---|---|---|---|
| 重大疾病 | 10萬元 | 2000元 | 20家 |
| 慢性病 | 3萬元 | 1000元 | 15家 |
| 新增病種 | 5萬元 | 1500元 | 10家 |
（三）材料提交
身份證明：申請(qǐng)人身份證或戶口本復(fù)印件，委托代辦需附加委托書及代辦人身份證。
醫(yī)療證明：近6個(gè)月內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、住院病歷及檢驗(yàn)報(bào)告原件。
經(jīng)濟(jì)困難證明：低保戶、特困人員需提供民政部門核發(fā)的有效證件，報(bào)銷比例可上浮10%。
（四）審核與待遇
審核流程：材料提交后，醫(yī)保部門通過系統(tǒng)比對(duì)參保信息，組織專家進(jìn)行病種復(fù)核，15個(gè)工作日內(nèi)完成審批。
待遇生效：審核通過后，參保人可在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需墊付費(fèi)用，年度內(nèi)未使用的額度自動(dòng)結(jié)轉(zhuǎn)。
動(dòng)態(tài)管理：每兩年重新評(píng)估病情，病情緩解或治愈者將終止特殊門診待遇。
特殊門診政策通過精準(zhǔn)對(duì)接患者需求，降低了長(zhǎng)期慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人可通過“濟(jì)寧醫(yī)保”微信公眾號(hào)在線提交材料，或前往社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站辦理，確保政策紅利高效觸達(dá)目標(biāo)群體。
