58種門特病，覆蓋120個(gè)具體疾病
2025年新疆可克達(dá)拉市執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一的門診特殊病種（門特） 政策，納入58種門特病，實(shí)際覆蓋120個(gè)具體疾病，涵蓋常見病、多發(fā)病及重大疾病，需長(zhǎng)期門診治療且費(fèi)用較高。參保人員需符合病種目錄、身份資格及材料要求，通過線上或線下渠道申請(qǐng)，經(jīng)審核后享受醫(yī)保待遇。
一、門特病目錄范圍
1. 病種數(shù)量與結(jié)構(gòu)
- 58種門特病：合并規(guī)范為22類，另單列36種疾病，覆蓋120個(gè)具體疾病。
- 納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病率高、治療周期長(zhǎng)；診斷明確、方案穩(wěn)定；過急性期可門診治療；費(fèi)用負(fù)擔(dān)重；藥品及診療項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)。
2. 主要病種分類
| 疾病類別 | 具體病種舉例 |
|---|---|
| 惡性腫瘤及相關(guān)治療 | 惡性腫瘤門診治療（含白血?。?、器官移植術(shù)后抗排異治療 |
| 慢性器官功能衰竭 | 慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、肝硬化、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病 |
| 代謝與內(nèi)分泌疾病 | 糖尿?。êl(fā)癥）、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退 |
| 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 帕金森病、癲癇、重癥肌無力、多發(fā)性硬化 |
| 精神與心理疾病 | 精神分裂癥、抑郁癥、雙相情感障礙 |
| 免疫系統(tǒng)與風(fēng)濕性疾病 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎 |
| 傳染性疾病 | 結(jié)核?。ê退幮越Y(jié)核?。?、病毒性肝炎（慢性乙肝、丙肝） |
| 血液系統(tǒng)疾病 | 血友病、再生障礙性貧血 |
二、申請(qǐng)資格條件
1. 參保身份要求
- 職工醫(yī)保：參保狀態(tài)正常，連續(xù)繳費(fèi)滿規(guī)定期限。
- 居民醫(yī)保：參保狀態(tài)正常，按年度繳費(fèi)。
2. 疾病診斷要求
- 需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明，明確屬于門特病目錄內(nèi)病種。
- 病情需過急性期，治療方案穩(wěn)定，適合門診長(zhǎng)期治療。
三、申請(qǐng)材料與流程
1. 必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證正反面、醫(yī)保電子憑證截圖。
- 核心材料：二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需清晰完整）、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理活檢、影像學(xué)結(jié)果等）。
2. 辦理渠道
| 渠道類型 | 辦理方式 | 審核時(shí)效 |
|---|---|---|
| 線上辦理 | 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP → “業(yè)務(wù)辦理” → “門診特殊病種申請(qǐng)”，上傳材料電子版 | 1-5個(gè)工作日 |
| 線下辦理 | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交紙質(zhì)材料 | 以當(dāng)?shù)匾?guī)定為準(zhǔn) |
四、動(dòng)態(tài)管理與待遇說明
1. 目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整
自治區(qū)醫(yī)保局根據(jù)疾病譜、基金運(yùn)行、參保需求等適時(shí)調(diào)整病種目錄，各地不得自行增加目錄外病種。
2. 待遇享受
- 定點(diǎn)醫(yī)院：需選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，變更需提前1個(gè)月申請(qǐng)。
- 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保起付線500-1000元，報(bào)銷比例70%-90%；居民醫(yī)保起付線300-500元，報(bào)銷比例60%-80%（具體以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)）。
2025年新疆可克達(dá)拉市門特政策通過統(tǒng)一目錄、規(guī)范流程和動(dòng)態(tài)管理，為長(zhǎng)期門診患者提供保障。參保人員需確認(rèn)病種是否在目錄內(nèi)，準(zhǔn)備齊全材料并通過正規(guī)渠道申請(qǐng)，確保及時(shí)享受醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
