38種疾病類別、15個(gè)工作日審核周期、待遇有效期1年（續(xù)審后延長(zhǎng)）
符合德宏州基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保資格且患有特定慢性疾病或重大疾病的人員，可憑二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明申請(qǐng)門診特殊病種待遇。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用可按比例報(bào)銷，年度支付限額與起付線標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保類型差異化設(shè)定。
（一）適用病種范圍
城鎮(zhèn)職工參保群體
覆蓋38類疾病：包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等
新增2類2025年度重點(diǎn)病種：罕見(jiàn)病（如法布雷病）、重度精神障礙（如精神分裂癥）
城鄉(xiāng)居民參保群體
覆蓋32類基礎(chǔ)疾病：包含糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級(jí)、慢性阻塞性肺病等
特殊群體優(yōu)待：建檔立卡脫貧戶可額外申請(qǐng)地中海貧血、血友病等6類病種
| 對(duì)比維度 | 城鎮(zhèn)職工參保人 | 城鄉(xiāng)居民參保人 |
|---|---|---|
| 納入病種數(shù)量 | 38種 | 32種 |
| 年度支付限額 | 8萬(wàn)-15萬(wàn)元 | 4萬(wàn)-8萬(wàn)元 |
| 起付線標(biāo)準(zhǔn) | 一級(jí)醫(yī)院500元 | 一級(jí)醫(yī)院300元 |
| 報(bào)銷比例 | 85%-95% | 70%-85% |
（二）申請(qǐng)條件與材料
基本資格要求
持有效醫(yī)保憑證（電子憑證/社保卡）
連續(xù)參保繳費(fèi)滿6個(gè)月（首次參保者除外）
醫(yī)學(xué)證明材料
二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《門診特殊病種診斷證明書》
近6個(gè)月內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料）
特殊情形附加文件
罕見(jiàn)病患者需提供《云南省罕見(jiàn)病診療手冊(cè)》目錄內(nèi)對(duì)應(yīng)診斷編碼
外地就醫(yī)者需提交轉(zhuǎn)診備案表及異地定點(diǎn)醫(yī)院病歷
（三）審核與待遇執(zhí)行
標(biāo)準(zhǔn)化審核流程
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在15個(gè)工作日內(nèi)完成材料復(fù)核
建立專家評(píng)審機(jī)制（針對(duì)爭(zhēng)議性病例）
待遇有效期管理
初次核定待遇有效期12個(gè)月（自審核通過(guò)次月起算）
期滿前30日可申請(qǐng)續(xù)審，續(xù)審通過(guò)者待遇延長(zhǎng)12個(gè)月
費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分
年度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)，超額部分按普通門診政策執(zhí)行
（四）動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
病種目錄更新
每年1月公布新增/調(diào)出病種（2025年新增戈謝病、龐貝病等3類）
待遇標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化
2025年起將血友病凝血因子制劑納入全額報(bào)銷范圍
建檔立卡戶年度支付限額提升20%
政策實(shí)施過(guò)程中，德宏州醫(yī)保部門通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”平臺(tái)實(shí)現(xiàn)線上申請(qǐng)預(yù)審，同時(shí)在各縣市設(shè)立專項(xiàng)服務(wù)窗口。參保人員需注意定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇變更每年僅限1次，且不得跨統(tǒng)籌區(qū)域重復(fù)享受待遇。對(duì)于審核未通過(guò)案例，可自收到通知之日起10日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核。
