1.《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》；2.近兩年的病歷及相關檢查資料。

在2025年，廣西柳州的參保人員若需申請門診特殊慢性病（簡稱“門特病”）待遇資格，必須準備齊全的核心材料，主要包括一份由指定醫(yī)療機構填寫并蓋章的《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》，以及能夠證明所申請病種診斷和病情的近兩年內(nèi)的相關病歷資料或檢查資料 。這些材料是進行資格認定的基礎，需確保真實、完整、有效。

一、 核心申請材料清單

1. 《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》 這是申請門特病資格的首要文件，必須由申請人選定的定點醫(yī)療機構的經(jīng)治醫(yī)師和副主任以上醫(yī)師共同填寫、簽字確認，并由該醫(yī)療機構加蓋公章 。此表格用于正式申報病種、記錄診斷依據(jù)和醫(yī)師意見，個人無法自行填寫完整 。

2. 醫(yī)學證明資料 需提供能夠支撐所申請門特病種診斷的客觀醫(yī)學證據(jù)，通常要求是近兩年內(nèi)的相關資料 。這包括但不限于：

   • 住院病歷：出院小結、入院記錄、手術記錄等。
   • 門診病歷：詳細的就診記錄。
   • 檢查檢驗報告：如病理報告、影像學報告（CT、MRI等）、化驗單等關鍵性診斷依據(jù)。

3. 身份與參保憑證 申請人需提供有效的身份證原件及復印件，以及社會保障卡（醫(yī)?？ǎ?，用于核實個人身份和基本醫(yī)療保險參保狀態(tài)。

二、 不同辦理渠道的材料提交要求

申請門特病資格主要有窗口辦理和網(wǎng)上申報兩種途徑，對材料形式有不同要求。

三、 重要注意事項

1. 材料真實性與完整性：提交的所有材料必須真實有效。常見錯誤包括申報表缺少本人、醫(yī)師簽字或醫(yī)院未蓋章，以及申請的病種與提供的病歷資料不匹配 。任何虛假材料都將導致申請失敗。
2. 病種范圍：并非所有疾病都屬于門特病。需申請的病種必須在廣西壯族自治區(qū)規(guī)定的門診特殊慢性病病種目錄內(nèi)。
3. 醫(yī)療機構選擇：填寫申報表的定點醫(yī)療機構通常是申請人計劃進行門特病治療和購藥的醫(yī)院，選擇后可能涉及定點管理。
4. 特殊情況：對于需要持續(xù)治療的病種（如結核?。诖銎跐M后若需延續(xù)，可能需要提供定點醫(yī)療機構專科醫(yī)師出具的繼續(xù)治療意見等補充材料 。

申請門特病資格是享受相應醫(yī)保待遇的關鍵一步，準備齊全的《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》和近兩年的病歷資料等核心材料至關重要。申請人應根據(jù)自身情況，選擇合適的辦理渠道，確保材料真實、完整、符合要求，以順利通過資格認定，減輕長期門診治療的經(jīng)濟負擔。