參保年限滿3年且病種符合醫(yī)保目錄范圍
2025年，株洲市特殊病種領(lǐng)取需滿足連續(xù)參保年限、病種范圍及醫(yī)學(xué)審核標(biāo)準(zhǔn)等核心條件。符合要求的參保人可通過指定流程申請待遇，覆蓋門診及住院費(fèi)用，具體標(biāo)準(zhǔn)因病種類型與參保類別而異。
（一）資格條件
參保要求
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：連續(xù)參保滿3年，且申請時處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
職工醫(yī)保：累計參保滿5年，或退休人員無需年限限制。
新生兒及特殊困難群體按政策放寬條件。
病種范圍
納入《株洲市基本醫(yī)療保險特殊病種目錄》的38類疾病，包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等。
病種分甲、乙兩類：甲類直接納入，乙類需提供?？?/span>醫(yī)生診斷證明及病歷資料。
醫(yī)學(xué)審核標(biāo)準(zhǔn)
需二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近6個月內(nèi)診斷證明、檢查報告及病程記錄。
部分病種需通過專家組評審（如罕見病、多系統(tǒng)疾病）。
（二）申請材料與流程
必備材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 有效身份證件及醫(yī)保卡 醫(yī)學(xué)證明 診斷證明、病理報告、影像資料等 參保記錄 近3年繳費(fèi)憑證或社保系統(tǒng)查詢結(jié)果 申請表 填寫《特殊病種待遇申請表》并蓋章 申請流程
提交材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線上平臺（“湘醫(yī)保”APP）。
審核周期為15個工作日，結(jié)果通過短信或官網(wǎng)公示。
通過后次月起享受待遇，有效期2年，期滿需復(fù)審。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與限制
報銷比例
參保類型 門診報銷比例 住院報銷比例 年度支付限額 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 70%-80% 85%-90% 10萬-30萬元 職工醫(yī)保 80%-90% 90%-95% 20萬-50萬元 定點(diǎn)管理
需在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)需備案。
部分藥品及治療項(xiàng)目按醫(yī)保目錄限制支付。
（四）注意事項(xiàng)
偽造材料將取消資格并追責(zé)，3年內(nèi)不得再次申請。
病情變化或新增病種需重新評估，待遇可疊加但不得重復(fù)報銷。
政策調(diào)整以株洲市醫(yī)保局年度公告為準(zhǔn)，建議定期查詢最新目錄。
特殊病種待遇通過精準(zhǔn)分級管理平衡醫(yī)療需求與基金安全，參保人需嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)規(guī)范與申報程序，確保權(quán)益合法合規(guī)實(shí)現(xiàn)。
