參保滿1年、確診指定病種、經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定。
要獲得2025年廣西欽州門診特病待遇，需滿足基本醫(yī)保參保滿規(guī)定年限、所患疾病屬于門診特殊慢性病病種目錄、并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷及鑒定材料，按規(guī)定流程完成申報(bào)審批，方可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、參保要求
- 參保類型：參加廣西欽州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)，參保狀態(tài)有效。
- 參保時(shí)限：職工醫(yī)保需連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需在當(dāng)年繳費(fèi)期內(nèi)完成繳費(fèi)。
- 繳費(fèi)狀態(tài)：申請(qǐng)時(shí)醫(yī)保賬戶無欠費(fèi)，待遇享受期內(nèi)持續(xù)參保。
二、病種范圍
- 納入特病管理的疾病種類：廣西統(tǒng)一執(zhí)行38種門診特殊慢性病，包括冠心病、高血壓（高危組、非高危組）、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、嚴(yán)重精神障礙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核（活動(dòng)期）、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、強(qiáng)直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全（非腎透析）、腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、耐藥性結(jié)核病、肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、心房顫動(dòng)、支氣管哮喘（限中度及以上）、抑郁癥（限重度）。
- 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷，提供近兩年病歷、出院記錄、手術(shù)記錄、門診病歷及有確診意義的檢查資料。
- 病種動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：廣西醫(yī)保部門根據(jù)疾病譜、基金負(fù)擔(dān)等綜合評(píng)估，適時(shí)調(diào)整病種目錄，2025年暫無新增或刪減。
三、申請(qǐng)流程
- 申請(qǐng)渠道：
- 線上辦理：通過“廣西醫(yī)?！盇PP、微信公眾號(hào)、小程序，或廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳、廣西數(shù)字政務(wù)一體化平臺(tái)提交申請(qǐng)。
- 線下辦理：參保人或代辦人攜帶材料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。
- 所需材料：
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡（代辦需提供代辦人身份證和授權(quán)委托書）；
- 《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》原件1份；
- 近兩年病歷資料（出院記錄、手術(shù)記錄、門診病歷等，僅門診病歷需同時(shí)提供疾病診斷證明）；
- 有確診意義的檢查資料。
- 審核與鑒定：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)材料進(jìn)行審核，必要時(shí)組織醫(yī)學(xué)專家鑒定，一般20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，部分病種可隨時(shí)受理、及時(shí)辦結(jié)。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，職工醫(yī)保報(bào)銷比例70%-90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例60%-80%，具體比例因病種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)而異。
- 封頂線：各病種年度基金支付限額不同，職工醫(yī)保普遍高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，如血友病職工醫(yī)保年支付限額10萬元，居民醫(yī)保8萬元；腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等與住院合并計(jì)算年度支付限額。
- 就醫(yī)管理：需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，部分病種實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理，異地就醫(yī)需備案，跨省直接結(jié)算病種逐步擴(kuò)大。
疾病名稱 | 居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)（元/人·月） | 居民醫(yī)保基金支付限額（元/人·年） | 職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)（元/人·月） | 職工醫(yī)?；鹬Ц断揞~（元/人·年） |
|---|---|---|---|---|
冠心病 | 20 | 2000 | 100 | 5500 |
高血壓（高危組） | 10 | 2000 | 50 | 5500 |
糖尿病 | 10 | 2000 | 50 | 5500 |
嚴(yán)重精神障礙 | 0 | 3500 | 0 | 6000 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 20 | 5000 | 100 | 12000 |
重型和中間型地中海貧血 | 20 | 60000 | 100 | 80000 |
血友病 | 20 | 80000 | 100 | 100000 |
腎透析 | 20 | 合并住院計(jì)算 | 100 | 合并住院計(jì)算 |
惡性腫瘤門診治療 | 20 | 合并住院計(jì)算 | 100 | 合并住院計(jì)算 |
器官移植抗排異治療 | 20 | 合并住院計(jì)算 | 100 | 合并住院計(jì)算 |
申請(qǐng)材料清單 | 是否必須 | 備注 |
|---|---|---|
醫(yī)保電子憑證/身份證/社?？?/p> | 是 | 代辦需加代辦人身份證和委托書 |
門診特殊慢性病申報(bào)表 | 是 | 原件1份 |
近兩年病歷資料 | 是 | 含出院記錄、手術(shù)記錄、門診病歷等 |
疾病診斷證明 | 是（僅門診病歷時(shí)） | 需二級(jí)及以上醫(yī)院出具 |
有確診意義的檢查資料 | 是 | 如化驗(yàn)單、影像報(bào)告等 |
2025年廣西欽州門診特病政策在參保年限、病種范圍、申請(qǐng)流程和待遇標(biāo)準(zhǔn)上均與自治區(qū)保持統(tǒng)一，患者需提前準(zhǔn)備材料、選擇正規(guī)渠道申報(bào)，確保及時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷，減輕長期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
