2024 年 1 月 1 日起，《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》正式施行，有效期 3 年。這意味著，海南陵水的特殊病種政策自 2024 年 1 月 1 日起開始實(shí)行。該辦法適用于海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病的申請(qǐng)和認(rèn)定、保障標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)管理等內(nèi)容。
一、納入管理的特殊病種范圍
2025 年海南省門診特殊疾病目錄內(nèi)共包含 57 種特殊病種，涵蓋了多種慢性和重癥疾病，具體可通過(guò)海南醫(yī)保平臺(tái)查詢完整目錄。以下為部分常見(jiàn)特殊病種：
| 分類 | 病種示例 |
|---|---|
| 腫瘤類 | 惡性腫瘤（放化療） |
| 器官功能衰竭類 | 慢性腎功能衰竭（透析治療） |
| 器官移植類 | 器官移植術(shù)后（抗排異治療） |
| 代謝類 | 糖尿病 （并發(fā)癥） |
| 心血管類 | 高血壓（Ⅲ 期） |
二、參保要求
參保人需已參加海南城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保，且所患病種在海南省門診特殊疾病目錄內(nèi)，才能享受特殊病種醫(yī)保待遇。
三、生效時(shí)間及待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 生效時(shí)間：參保人申請(qǐng)?zhí)厥獠》N待遇，經(jīng)審核通過(guò)后，次月起即可享受待遇。
- 報(bào)銷比例：門診費(fèi)用報(bào)銷比例在 70%-95% 之間，其中職工醫(yī)保報(bào)銷比例高于居民醫(yī)保。具體報(bào)銷比例會(huì)因不同病種、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等因素有所差異。
四、就醫(yī)范圍
- 省內(nèi)：參保人可在海南省所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。取消了以往 “僅限兩家定點(diǎn)” 的限制，為參保患者就醫(yī)提供了更大的選擇空間。
- 省外：參保人在省外備案地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院也可就醫(yī)并享受相應(yīng)待遇。但需提前辦理好跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案成功后，在備案地開通門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用醫(yī)保電子憑證、社保卡或身份證即可直接結(jié)算。例如，2024 年 12 月 1 日起，海南正式上線慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等 5 種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。加上此前已有的高血壓、糖尿病等，目前海南作為就醫(yī)地累計(jì)可提供 10 種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù) 。
自 2024 年 1 月 1 日起，海南陵水正式實(shí)行特殊病種政策。57 種特殊病種被納入管理，參保人需先參保且所患疾病在目錄內(nèi)，申請(qǐng)通過(guò)后次月享受待遇，報(bào)銷比例 70%-95%，可在省內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，極大方便了患者就醫(yī)并減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。