需符合參保地醫(yī)保目錄病種范圍、達(dá)到病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)并提供二級及以上醫(yī)院證明材料
2025年遼寧遼陽申請門診特病需滿足三大核心條件：一是所患疾病在遼寧省或遼陽市門診特病病種目錄內(nèi)，如惡性腫瘤放化療、糖尿病伴并發(fā)癥等；二是病情符合對應(yīng)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，需提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、檢查報告等醫(yī)療材料；三是申請人為遼陽市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的正常參保人員，且已連續(xù)繳費(fèi)并享受醫(yī)保待遇。
一、申請主體與參保要求
參保身份
- 職工醫(yī)保：需為遼陽市范圍內(nèi)企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位等職工，正常繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)用，處于待遇享受期內(nèi)。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：需為遼陽市戶籍居民或持有居住證的非戶籍居民，按年度繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用，未中斷參保。
禁止性要求
- 未參加遼陽市基本醫(yī)療保險或醫(yī)保關(guān)系處于暫停、凍結(jié)狀態(tài)的人員不可申請。
- 所患疾病未列入本地門診特病目錄或病情未達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，不予受理。
二、病種范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
主要病種目錄
病種類型 具體病種 惡性腫瘤類 惡性腫瘤門診放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等 慢性病類 高血壓（2級及以上伴并發(fā)癥）、糖尿?。ò樾哪I眼神經(jīng)并發(fā)癥）、冠心病、肝硬化等 特殊治療類 尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動期） 精神與神經(jīng)系統(tǒng) 精神分裂癥、阿爾茨海默癥（確診1年以上）、帕金森病等 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)核心要求
- 診斷依據(jù)：需提供二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院的住院病歷（出院小結(jié)） 或近1年內(nèi)3次以上門診病歷，明確記載疾病診斷及治療過程。
- 檢查報告：如糖尿病需提供糖化血紅蛋白（HbA1c≥7.0%）、尿微量白蛋白等指標(biāo)；惡性腫瘤需提供病理診斷報告或影像學(xué)檢查（CT/MRI）證實。
- 并發(fā)癥要求：部分病種需滿足并發(fā)癥條件，如高血壓需合并心臟、腎臟或眼底病變，糖尿病需出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變或腎功能不全等。
三、申請材料與辦理流程
必備材料清單
- 基礎(chǔ)身份證明：申請人身份證原件及復(fù)印件、社會保障卡（醫(yī)保卡） 原件及復(fù)印件；代辦需額外提供代辦人身份證。
- 醫(yī)療證明材料：
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或窗口領(lǐng)取）；
- 二級及以上醫(yī)院開具的診斷證明書（需副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生簽字并加蓋醫(yī)院公章）；
- 住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)）或門診病歷原件，以及相關(guān)檢查檢驗報告單（如病理報告、心電圖、血糖監(jiān)測記錄等）。
辦理流程
- 提交申請：線上通過遼陽市醫(yī)保局官網(wǎng)或官方公眾號提交材料，或線下前往白塔區(qū)中華大街182號醫(yī)保中心2-8號窗口辦理（工作日8:30-11:30，13:30-17:00）。
- 審核認(rèn)定：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦對材料進(jìn)行審核，符合條件的予以認(rèn)定，不符合的一次性告知補(bǔ)正要求。
- 待遇生效：認(rèn)定通過后，次月起可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診特病報銷待遇，無需重復(fù)申請。
四、待遇享受與管理
報銷政策
- 報銷比例：職工醫(yī)保門診特病報銷比例為80%-95%（如尿毒癥透析95%），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為70%-85%，具體按病種分級設(shè)定。
- 支付限額：年度最高支付限額根據(jù)病種類型確定，惡性腫瘤等重大疾病不設(shè)封頂線，高血壓、糖尿病等慢性病一般為6000-10000元/年。
- 起付線：2025年起部分病種取消起付線，其余病種起付線為400元/年，超過部分按比例報銷。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 需選定1-3家遼陽市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級及三級醫(yī)院），治療需在選定機(jī)構(gòu)進(jìn)行，否則無法享受報銷。
- 異地就醫(yī)需提前辦理異地就醫(yī)備案，在備案地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)可直接結(jié)算，報銷比例按遼陽市政策執(zhí)行。
符合條件的參保人員應(yīng)盡早準(zhǔn)備材料并提交申請，通過門診特病待遇可顯著降低長期治療的自付費(fèi)用。申請過程中如有疑問，可撥打咨詢電話0419-3238901、3238902查詢進(jìn)度或政策細(xì)節(jié)，確保材料齊全、病情達(dá)標(biāo)，避免因信息不全導(dǎo)致延誤。
