39個(gè)病種、500元起付線、60%報(bào)銷比例、最高支付限額56000元。
寧夏石嘴山地區(qū)門(mén)診特殊病種（門(mén)特）是針對(duì)特定慢性病、重大疾病在門(mén)診就醫(yī)時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇的重要政策，覆蓋城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保參保人群，旨在減輕患者長(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2025年，門(mén)特政策在病種范圍、申報(bào)條件、辦理流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面均有明確規(guī)定，參保人需滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)、材料提交、定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)定等核心要求，方可享受相應(yīng)門(mén)診報(bào)銷待遇。
一、申報(bào)基本條件
- 參保身份
寧夏石嘴山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保人員，且參保狀態(tài)正常。 - 疾病診斷
所患疾病屬于寧夏醫(yī)保門(mén)診特殊病種目錄，且經(jīng)二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)主治及以上職稱醫(yī)師確診，提供完整病歷、檢查報(bào)告等診斷依據(jù)。 - 材料準(zhǔn)備
需提交本人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證、二級(jí)甲等及以上醫(yī)院出具的住院病歷或門(mén)診病歷（部分病種如高血壓、糖尿病可僅提供門(mén)診病歷）、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告、《門(mén)診大病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章）。
二、申報(bào)辦理流程
- 本地申報(bào)
參保人攜帶上述材料，前往參保地二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室提出申請(qǐng)，醫(yī)院審核后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，符合條件的發(fā)放門(mén)診大病處方本。參保人可憑處方本自主選擇3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約就醫(yī)（2家二級(jí)及以上、1家基層），每半年可重新選擇簽約。 - 異地申報(bào)
異地安置、長(zhǎng)期居住、常駐異地工作人員，需先辦理異地就醫(yī)備案，再向參保地醫(yī)保中心提交異地二級(jí)及以上醫(yī)院病歷資料及申請(qǐng)表，審核通過(guò)后換發(fā)區(qū)外門(mén)診大病處方本，并重新選擇備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 - 線上辦理
部分業(yè)務(wù)可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、寧夏醫(yī)保微信公眾號(hào)、石嘴山醫(yī)保線上服務(wù)等渠道提交申請(qǐng)、查詢進(jìn)度及辦理備案。
辦理類型 | 所需材料 | 辦理地點(diǎn)/渠道 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|
本地申報(bào) | 社?？?醫(yī)保憑證、二級(jí)甲等及以上醫(yī)院病歷、申請(qǐng)表（醫(yī)院蓋章） | 參保地二級(jí)甲等及以上醫(yī)院醫(yī)保辦 | 即時(shí)辦結(jié) |
異地申報(bào) | 社保卡/醫(yī)保憑證、異地二級(jí)及以上醫(yī)院病歷、申請(qǐng)表、異地備案材料 | 市醫(yī)保服務(wù)中心結(jié)算科、政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口 | 即時(shí)辦結(jié) |
線上辦理 | 電子材料上傳 | 國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、寧夏/石嘴山醫(yī)保公眾號(hào) | 1-3個(gè)工作日 |
三、病種范圍與待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 病種數(shù)量與分類
2025年寧夏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特殊病種共39種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腎透析、器官移植抗排異、精神病、肺結(jié)核等常見(jiàn)慢性病與重大疾病，部分病種如慢性心力衰竭、銀屑病、肺動(dòng)脈高壓等為2025年新增。 - 起付線與報(bào)銷比例
城鄉(xiāng)居民門(mén)特起付線統(tǒng)一為500元（高血壓、糖尿病在二級(jí)及以下醫(yī)院取消起付線），報(bào)銷比例60%（腎透析、苯丙酮尿癥等特殊病種按專項(xiàng)政策執(zhí)行）；職工醫(yī)保門(mén)特起付線與報(bào)銷比例參照普通門(mén)診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，通常略高于居民。 - 年度支付限額
各病種年度最高支付限額不同，如高血壓2400元、糖尿病2400元、糖尿病伴并發(fā)癥3500元、惡性腫瘤共用住院限額、腎透析按專項(xiàng)政策、特發(fā)性肺纖維化高達(dá)56000元；多病種參保人限額疊加計(jì)算（首病種100%、第二病種80%、第三病種70%，依此類推）。
病種舉例 | 年度最高支付限額（元） | 報(bào)銷比例 | 起付線（元） | 備注 |
|---|---|---|---|---|
高血壓 | 2400 | 60% | 0（二級(jí)以下） | 二級(jí)以上醫(yī)院500元 |
糖尿病 | 2400 | 60% | 0（二級(jí)以下） | 二級(jí)以上醫(yī)院500元 |
糖尿病伴并發(fā)癥 | 3500 | 60% | 500 | 2024年調(diào)整 |
惡性腫瘤門(mén)診治療 | 共用住院限額 | 60% | 500 | 含放化療、靶向治療等 |
腎透析 | 按專項(xiàng)政策 | 75%等 | 500 | 血液透析、腹膜透析等 |
特發(fā)性肺纖維化（2025新增） | 56000 | 60% | 500 | 2025年1月1日起執(zhí)行 |
四、特殊人群與異地就醫(yī)
- 困難群體
城鄉(xiāng)特困、低保、重殘、建檔立卡貧困人口等，參保繳費(fèi)享受政府全額或部分補(bǔ)貼，門(mén)特待遇與普通參保人一致，部分病種可享醫(yī)療救助二次報(bào)銷。 - 異地就醫(yī)
已辦理異地備案的參保人，在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門(mén)特費(fèi)用，可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；未直接結(jié)算的，需在次年3月31日前持發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷回參保地手工報(bào)銷。 - 變更與續(xù)期
門(mén)特待遇長(zhǎng)期有效，簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)每半年可變更一次（每年二、四季度申請(qǐng)），病種病情變化需重新認(rèn)定。
寧夏石嘴山門(mén)特政策通過(guò)明確病種范圍、簡(jiǎn)化申報(bào)流程、提高報(bào)銷限額，切實(shí)保障了慢性病與重大疾病患者的門(mén)診就醫(yī)需求，參保人只需準(zhǔn)備齊全材料、選擇定點(diǎn)醫(yī)院、及時(shí)備案，即可享受便捷高效的醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)，有效減輕長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
