不設起付標準，報銷比例最高達70%，部分病種與住院年度限額合并計算

2025年湖北荊門居民醫(yī)保特殊門診待遇實行統(tǒng)一規(guī)范，參保居民在認定的門診慢特病病種范圍內(nèi)就醫(yī)，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用不設起付標準，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，具體報銷比例和年度限額根據(jù)病種類型有所不同。

一、核心待遇標準

1. 起付線與費用范圍：符合享受門診慢特病待遇條件的參保人員，按規(guī)定發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)藥費用，不設起付標準 。政策范圍內(nèi)費用通常指符合湖北省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準的費用，且不區(qū)分甲類、乙類項目費用 。
2. 報銷比例：對于居民醫(yī)保參保人員，門診慢特病的報銷比例原則上為70% 。對于大學生等特定群體，報銷比例可提高至90% 。到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，報銷比例可能適當提高 。
3. 年度報銷封頂線：全市有38個門診慢特病病種 。其中，11個特殊疾病的年報銷封頂線與住院年報銷封頂線合并使用，不再單獨設置上限 。其余病種的年度報銷封頂線執(zhí)行湖北省規(guī)定的第2檔標準 。請注意，部分舊政策（如1800元）已更新，當前應以最新公布的38個病種及其對應限額為準。

二、病種管理與服務

1. 病種范圍：荊門市統(tǒng)一執(zhí)行全省規(guī)定的38個門診慢特病病種范圍 。具體病種清單需參照荊門市醫(yī)療保障局官方發(fā)布的最新文件，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等多種重大慢性疾病。
2. 異地就醫(yī)：參保人員在異地發(fā)生的門診慢特病費用，無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)即可直接結(jié)算 。
3. 處方管理：自2025年起，全市定點零售藥店憑荊門市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)開具的外配處方，銷售“雙通道”及“單獨支付”藥品、門診慢特病用藥 。這確保了藥品供應的合規(guī)性和可及性。

三、特殊人群與銜接保障

1. 困難群體傾斜：農(nóng)村低收入人口和醫(yī)療救助對象參加居民醫(yī)保，不設基本醫(yī)保待遇等待期 。其發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)療費用，在經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，個人自付部分可按規(guī)定獲得醫(yī)療救助 。
2. 待遇整合：多個門診慢特病待遇以及普通門診、住院等醫(yī)療費用的報銷額度，存在合并計算的情況，特別是11個特殊疾病 。這有助于提升對多重慢性病患者的綜合保障水平。

2025年荊門市居民醫(yī)保特殊門診待遇體系通過取消起付線、明確報銷比例、科學設定封頂線并整合住院額度，顯著提升了參保居民對重大慢性疾病的門診保障能力，同時通過簡化異地就醫(yī)流程和規(guī)范藥品供應，增強了制度的便捷性與公平性，切實減輕了參保群眾，特別是困難群體的長期用藥負擔。