2025年西藏林芝申請(qǐng)門診特殊病種需準(zhǔn)備以下資料:
- 基礎(chǔ)材料:身份證原件及復(fù)印件,社??ɑ蜥t(yī)保卡原件及復(fù)印件,近期1寸免冠照片。
- 醫(yī)療證明:二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的《特殊病種診斷證明》,近6個(gè)月內(nèi)的門診病歷、住院病歷復(fù)印件,相關(guān)疾病專項(xiàng)檢查報(bào)告,如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等。
- 申請(qǐng)表:填寫完整的《西藏林芝門診特殊病種申請(qǐng)表》,部分情況需《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案申報(bào)表》。
- 特殊情形材料:異地就醫(yī)需提供異地就醫(yī)備案證明;委托辦理需提供授權(quán)委托書及代辦人身份證;特定病種如惡性腫瘤需病理切片報(bào)告等額外材料。