5類核心材料
2025年甘肅隴南市門診特殊病種申請(qǐng)需提交身份證明、醫(yī)療證明、病歷資料、檢查報(bào)告及申請(qǐng)表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后享受醫(yī)保待遇。
一、基礎(chǔ)身份證明
個(gè)人證件
- 身份證原件及復(fù)印件（未成年人需戶口本）。
- 醫(yī)?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證（用于身份核驗(yàn)與結(jié)算）。
- 近期2寸彩色免冠照片2張（部分地區(qū)支持電子照）。
特殊群體補(bǔ)充材料
- 委托他人辦理需提供委托書(shū)及代辦人身份證。
- 異地就醫(yī)者需提前完成醫(yī)保異地備案（可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理）。
二、醫(yī)療證明材料
診斷證明
- 由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，明確標(biāo)注病種名稱及診斷結(jié)論（如惡性腫瘤、糖尿病并發(fā)癥等）。
- 需包含主治醫(yī)師簽名及醫(yī)院醫(yī)保辦公章。
病歷與檢查報(bào)告
- 門診/住院病歷：近3個(gè)月內(nèi)完整記錄，體現(xiàn)病情發(fā)展及治療方案。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告：如病理報(bào)告、CT/MRI影像、血糖/血壓監(jiān)測(cè)記錄等（需加蓋醫(yī)院章）。
- 出院小結(jié)（住院患者）：詳細(xì)說(shuō)明治療過(guò)程及后續(xù)用藥建議。
| 病種類型 | 需附加材料 | 有效期 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、放化療記錄 | 長(zhǎng)期（5年復(fù)審） |
| 高血壓/糖尿病 | 3次以上血壓/血糖監(jiān)測(cè)報(bào)告 | 2年（需定期復(fù)查） |
| 器官移植術(shù)后 | 手術(shù)記錄、抗排異治療證明 | 長(zhǎng)期（終身管理） |
三、申請(qǐng)表格
《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》
- 由主治醫(yī)師填寫(xiě)并簽字，加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。
- 表中需明確病種編碼、治療方案及用藥清單。
填報(bào)注意事項(xiàng)
- 同時(shí)患兩種病種者可勾選雙病種，年度報(bào)銷限額疊加。
- 申請(qǐng)表提交后需在20個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
四、特殊情形補(bǔ)充材料
異地就醫(yī)材料
- 省內(nèi)異地直接結(jié)算需持醫(yī)保電子憑證，無(wú)需額外備案。
- 跨省異地就醫(yī)需提供轉(zhuǎn)診證明及就醫(yī)地醫(yī)院蓋章的病歷。
復(fù)審與更新
- 長(zhǎng)期病種（如惡性腫瘤）每5年提交最新檢查報(bào)告復(fù)審。
- 病情變化需重新提交修訂版治療方案及醫(yī)師證明。
提交材料后，參保人可在“隴南醫(yī)保”微信公眾號(hào)查詢進(jìn)度，審核通過(guò)后將收到門診慢特病待遇卡，憑卡享受年度內(nèi)最高80%的報(bào)銷比例。建議提前復(fù)印所有資料，避免因材料不全延誤審批。