15種特殊病和25種慢性病，90%最高報銷比例，600元起付線標(biāo)準(zhǔn)，5000元年度最高支付限額。
2025年云南曲靖特殊病種領(lǐng)取條件主要包括病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障和申報流程四個方面，符合條件的參保人員可享受門診特殊病醫(yī)療費用視同住院報銷的優(yōu)惠政策，切實減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、特殊病種范圍
門診特殊病病種 2025年曲靖市基本醫(yī)療保險門診特殊病共15種，具體包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血、血友病、帕金森病、重癥肌無力、運動神經(jīng)元病、重性精神病、兒童生長發(fā)育障礙、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核。
門診慢性病病種 門診慢性病共25種，包括：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結(jié)核病、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外、高血壓II~III級、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生IIo~IIIo、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病。
二、認(rèn)定條件與程序
認(rèn)定條件 門診特殊病、慢性病由二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生負(fù)責(zé)確認(rèn)?；颊咝璋丛\療規(guī)范診斷并參照《曲靖市基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)》進行確認(rèn)，提供完整的病史資料、檢查報告和診斷證明。
申報流程 2025年曲靖市進一步簡化申報流程，推進在定點醫(yī)療機構(gòu)直接辦理，取消門診慢性病、特殊病患者選點就醫(yī)購藥的規(guī)定，取消門診慢性病、特殊病復(fù)審的規(guī)定。具體流程如下：
- 患者向二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請
- 填寫《曲靖市基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種確認(rèn)備案表》
- 提供相關(guān)診斷證明材料（加蓋醫(yī)院印章）
- 經(jīng)主治醫(yī)師審核簽名后，由醫(yī)療機構(gòu)直接上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案
- 備案后患者按規(guī)定享受門診特殊病慢性病待遇
三、待遇保障標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇 城鎮(zhèn)職工門診特殊病醫(yī)療費用視同住院醫(yī)療費用報銷，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下表：
病種類型起付線標(biāo)準(zhǔn)報銷比例年度限額慢性腎功能衰竭、重性精神病
0元
90%
與住院合并計算
惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病
0元
在職85%，退休87%
與住院合并計算
其他特殊病
600元
在職85%，退休87%
與住院合并計算
門診慢性病
0元
80%
單一病種2000元，最高5000元
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病、慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：
病種類型起付線標(biāo)準(zhǔn)報銷比例年度限額慢性腎功能衰竭、重性精神病
0元
90%
與住院合并計算
其他特殊病
1200元
70%
與住院合并計算
門診慢性病
0元
60%
單一病種2000元，最高3000元
特殊人群待遇建檔立卡貧困人口門診特殊病、慢性病待遇按曲靖市健康扶貧30條有關(guān)醫(yī)保傾斜政策規(guī)定執(zhí)行，享受更高的報銷比例和更低的起付線標(biāo)準(zhǔn)。
四、報銷范圍與管理
藥品報銷范圍 城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一執(zhí)行《云南省基本醫(yī)療保險門診特殊病、慢性病藥品使用范圍》。門診特殊病、慢性病病種與用藥范圍一一對應(yīng)，專病專用，超范圍使用醫(yī)保不予支付。用藥范圍內(nèi)的藥品執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》限定支付條件。
就醫(yī)管理 2025年曲靖市進一步優(yōu)化特殊病、慢性病患者就醫(yī)管理，推行"一站式"服務(wù)，將看病、取藥、報銷等醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)集成到一個窗口，讓慢特病患者在家門口實現(xiàn)"進一扇門、辦所有事"。取消門診特殊病、慢性病用藥量限制，醫(yī)保經(jīng)辦部門只對按照藥品說明書的最大用量和參保人在自然年度內(nèi)每個藥品的開藥總量進行監(jiān)控和管理。
違規(guī)處理 經(jīng)批準(zhǔn)享受特殊病、慢性病的患者如有以下違規(guī)情形，除停止享受特殊病、慢性病門診補助外，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)追回騙取的醫(yī)?；穑?
- 將特殊病、慢性病醫(yī)療保險手冊轉(zhuǎn)借他人使用，冒名頂替就醫(yī)購藥
- 利用特殊病種倒賣醫(yī)保藥品
- 伙同定點醫(yī)療機構(gòu)以及其他形式騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為
隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，2025年云南曲靖特殊病種政策進一步優(yōu)化了認(rèn)定流程，擴大了保障范圍，提高了報銷比例，為特殊病患者提供了更加便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)，切實減輕了患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的民生溫度。
